O que decide a resposta

"Embolização arterial seletiva é uma boa alternativa de tratamento para pacientes estáveis com adenoma hepático roto." Na rotura com hemoperitônio, a abordagem inicial minimamente invasiva com embolização arterial seletiva estanca o sangramento com segurança, evitando a laparotomia de urgência — cuja mortalidade histórica ultrapassa 30% —, e permite programar a ressecção cirúrgica de forma eletiva em um segundo tempo.

Raciocínio clínico

O adenoma hepatocelular é uma neoplasia benigna, mas tem dois riscos centrais: hemorragia e malignização para carcinoma hepatocelular (CHC).

A chave para acertar a questão está em dominar a anatomopatologia e o manejo de crise:

• –A mutação no gene da beta-catenina (especialmente éxon 3) está ligada ao maior risco de transformação maligna, e não ao sangramento. O subtipo que mais sangra é o inflamatório.
• –O sexo masculino é um fator de risco clássico e independente para degeneração carcinomatosa. Por isso, adenoma em homem sempre tem indicação cirúrgica, independente do tamanho, ao contrário de mulheres com lesões menores que 5 cm após suspensão de anticoncepcional.
• –No plano cirúrgico, o adenoma é benigno: ressecções anatômicas formais não são obrigatórias. Enucleações ou ressecções não anatômicas com margens livres são a regra, poupando parênquima funcionante.

Por que acontece

O adenoma é suprido exclusivamente por ramos arteriais anômalos de paredes finas e sem suporte elástico ou tratos portais.

Na vigência de rotura, o acesso endovascular bloqueia o aporte arterial de alta pressão responsável pela hemorragia ativa, preservando o fluxo portal circundante e permitindo a reabsorção gradual do hematoma.

Conduta

No adenoma hepático roto com paciente hemodinamicamente estável (ou estabilizado após volume e hemotransfusão), a conduta imediata é a embolização transarterial, preconizada pelas diretrizes da EASL 2016 (European Association for the Study of the Liver).

Após a hemostasia e a regressão do hematoma (geralmente após 6 a 12 semanas), realiza-se a ressecção eletiva da lesão residual com margens cirúrgicas negativas.

Não levar o paciente estável diretamente para hepatectomia de emergência: a ressecção hepática aguda em fígado friável e sangrante dobra as taxas de morbimortalidade.

Como isso cai nas provas

• –Subtipo inflamatório versus mutação da beta-catenina: o inflamatório é o campeão de hemorragia e rotura; o beta-catenina ativada (éxon 3) é o de maior potencial de transformação maligna para CHC.
• –Adenoma versus Hiperplasia Nodular Focal (HNF): a HNF tem cicatriz central estrelada na RM com contraste hepatoespecífico e conduta conservadora (não sangra e não maligniza); o adenoma não tem ductos biliares normais, sangra e pode malignizar.
• –Conduta por sexo e tamanho: homem opera sempre; mulher assintomática com lesão < 5 cm suspende contraceptivo oral, perde peso e repete imagem em 6 meses.