O que decide a resposta

"Os análogos do GLP-1 promovem aumento da síntese e da secreção de insulina e redução dos níveis de glucagon." Essa frase sintetiza o efeito incretínico: ao ativar o receptor do GLP-1 na célula beta pancreática, o fármaco estimula a secreção e síntese de insulina dependentes de glicose, enquanto suprime a liberação inadequada de glucagon pelas células alfa.

Raciocínio clínico

A questão exige o mecanismo de ação e os efeitos fisiopatológicos de cada classe de antidiabético:

Os inibidores de SGLT2 atuam no túbulo contorcido proximal, e não no glomérulo; além disso, a restauração do feedback túbulo-glomerular causa vasoconstrição da arteríola aferente e reduz a hiperfiltração renal, o que confere nefroproteção.

Os inibidores de DPP-4 prolongam a meia-vida do GLP-1 e GIP endógenos, atuando no pâncreas endócrino. Quem melhora a sensibilidade à insulina nos tecidos periféricos (músculo e adipócito) são as glitazonas (tiazolidinedionas) e, no hepatócito, a metformina.

As sulfonilureias fecham os canais de potássio sensíveis a ATP na membrana da célula beta, forçando a despolarização e a secreção contínua de insulina — e não de glucagon —, gerando o risco clássico de hipoglicemia e ganho de peso.

A metformina atua primordialmente no fígado, inibindo a gliconeogênese hepática via ativação da AMPK; quem retarda o esvaziamento gástrico são os análogos de GLP-1, e quem bloqueia a absorção intestinal de carboidratos é a acarbose.

Por que acontece

O peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1) liga-se ao seu receptor acoplado à proteína G nas células beta pancreáticas, elevando os níveis de AMP cíclico intracelular.

Esse sinal dispara a exocitose de grânulos de insulina de forma estritamente glicose-dependente (cessando se a glicemia cai abaixo de 70 mg/dL) e inibe a secreção de glucagon pelas células alfa, reduzindo o pico hiperglicêmico pós-prandial sem gerar hipoglicemia intrínseca.

Conduta

A escolha terapêutica deve focar na estratificação de risco cardiovascular e metabólico, conforme as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2026):

Os análogos de GLP-1 ou agonistas duplos (tirzepatida) são fortemente recomendados para pacientes com IMC ≥ 30 kg/m² (e a considerar com IMC 27–29,9 kg/m²) ou com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida.

Não se deve associar inibidor de DPP-4 com agonista de GLP-1 pelo mesmo alvo biológico e ausência de benefício aditivo. A metformina deixou de ser mandatória para todos os cenários: mantém-se no paciente recém-diagnosticado assintomático com HbA1c entre 6,5 e 7,5% e baixo risco cardiovascular, enquanto valores acima de 7,5% demandam terapia dupla inicial, e alto risco cardiorrenal exige iSGLT2 ou GLP-1 RA de partida.

Como isso cai nas provas

Questões de mecanismo misturam o sítio de ação e o efeito hemodinâmico das classes:

• –Inibidores de SGLT2 versus Hiperfiltração renal: a prova costuma sugerir que a droga "aumenta a filtração glomerular por vasodilatação"; o achado real é a queda da pressão intraglomerular por vasoconstrição da arteríola aferente mediada por feedback túbulo-glomerular.
• –Secretagogos versus Sensibilizadores: sulfonilureias aumentam insulina independentemente da glicose (gerando hipoglicemia); metformina atua na produção hepática de glicose e glitazonas na sensibilidade periférica, ambas sem risco primário de hipoglicemia.