O que decide a resposta

"Após a avaliação clínica inicial, apresentava pontuação de 6 no questionário STOP BANG." Uma pontuação ≥ 5 pontos no STOP-BANG estratifica o paciente como alto risco para apneia obstrutiva do sono (SAOS) moderada a grave, situação em que a polissonografia tipo 1 (em laboratório, assistida por técnico de sono) é o exame complementar de referência para o diagnóstico e quantificação da gravidade.

Raciocínio clínico

A queixa de sono fragmentado somada à nictúria em um paciente com alta probabilidade clínica (STOP-BANG de 6) aponta de forma direta para SAOS.

No diagnóstico diferencial dos distúrbios respiratórios e do sono:

• –Síndrome de overlap (DPOC + SAOS) deve ser lembrada em tabagistas com dispneia e tosse crônica, confirmada por espirometria obstrutiva fixa, mas a queixa isolada de sono e nictúria exige primeiro a confirmação da apneia.
• –Transtornos do ritmo circadiano cursam com desalinhamento entre o horário de sono e a demanda social, sem relação direta com eventos respiratórios obstrutivos ou nictúria.
• –Outras causas de nictúria isolada (hiperplasia prostática benigna, insuficiência cardíaca) não justificam a elevada pontuação em escore preditivo específico de apneia.

Para fechar o diagnóstico de SAOS e calcular o Índice de Apneia e Hipopneia (IAH), o exame de escolha é o estudo polissonográfico completo.

Por que acontece

O colapso intermitente da faringe durante o sono gera esforço inspiratório vigoroso contra a via aérea ocluída, gerando expressiva pressão intratorácica negativa.

Esse aumento súbito do retorno venoso distende a parede atrial direita, disparando a liberação de peptídeo natriurético atrial (ANP) — mecanismo neuro-humoral responsável pela nictúria nos pacientes com apneia do sono. A hipóxia e a hipercapnia transitórias desencadeiam microdespertares corticais adrenérgicos recorrentes para restaurar o tônus muscular faríngeo, resultando na fragmentação da arquitetura do sono.

Conduta

O diagnóstico definitivo deve ser estabelecido por meio de polissonografia tipo 1 em laboratório especializado, segundo as diretrizes da American Academy of Sleep Medicine (AASM) e da Associação Brasileira do Sono (ABS).

O exame monitora simultaneamente canais neurofisiológicos (eletroencefalograma, eletro-oculograma, eletromiografia submentoniana e tibial) e cardiorrespiratórios (fluxo aéreo oronasal, oximetria de pulso, esforço toracoabdominal, eletrocardiograma e posição corporal).

Não indicar tomografia de vias aéreas superiores como propedêutica de rotina para SAOS: exames de imagem estática com o paciente em vigília não refletem o colapso dinâmico que ocorre exclusivamente durante a perda do tônus muscular no sono.

Como isso cai nas provas

• –Polissonografia tipo 1 versus Poligrafia respiratória (tipo 3): a poligrafia domiciliar monitora apenas canais cardiorrespiratórios e não registra eletroencefalograma. Por não avaliar os estágios do sono nem o tempo total de sono real (usando o tempo de registro total na cama), a poligrafia tende a subestimar o IAH e, se negativa em paciente de alto risco, exige a realização obrigatória da polissonografia tipo 1.
• –Síndrome da apneia obstrutiva do sono versus Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC): enquanto a SAOS exige polissonografia para cálculo do IAH (diagnóstico com IAH ≥ 5/h com sintomas ou IAH ≥ 15/h isolado), o diagnóstico de DPOC é funcional e diurno, exigindo espirometria com relação VEF₁/CVF < 0,70 pós-broncodilatador.