O que decide a resposta

"O paciente deve ser tratado por, pelo menos, 6 horas antes de iniciarmos os procedimentos para diagnóstico de morte encefálica." O protocolo brasileiro de morte encefálica exige como pré-requisito temporal a permanência sob tratamento e observação hospitalar por no mínimo 6 horas para lesões encefálicas primárias (como o traumatismo cranioencefálico), ou 24 horas se a causa for encefalopatia hipóxico-isquêmica pós-parada cardiorrespiratória.

Raciocínio clínico

O paciente foi recém-admitido na sala de emergência com sinais de traumatismo cranioencefálico grave (Glasgow 3, arreflexia de tronco e sinais de fratura de base de crânio como hematoma periorbital e otorragia). Apesar da gravidade extrema, não é permitido abrir o protocolo de morte encefálica de imediato.

Três barreiras impedem o início do protocolo no momento da admissão:

Primeiro, o critério temporal: é obrigatório um período mínimo de assistência e observação hospitalar de 6 horas para estabilização e descarte de causas reversíveis.

Segundo, os parâmetros fisiológicos: a temperatura axilar está em 34,5°C (o limiar exigido é > 35°C) e a saturação está em 92% (exige-se ≥ 94%). Ambas precisam ser corrigidas antes de qualquer teste clínico.

Terceiro, a comprovação etiológica: é mandatório documentar a lesão estrutural irreversível causadora do coma profundo por exame de neuroimagem (tomografia computadorizada de crânio), não sendo permitido abrir o protocolo baseado apenas no exame físico da admissão.

Por que acontece

A hipotermia deprime a excitabilidade neuronal e suprime reflexos de tronco encefálico e o drive respiratório de forma reversível.

Por isso, realizar os testes clínicos abaixo de 35°C gera risco de falso-positivo, mimetizando a perda funcional definitiva do encéfalo quando os neurônios estão apenas sob depressão metabólica.

Conduta

Estabilização clínica com foco neurointensivo, seguindo a Resolução CFM nº 2.173/2017 e as diretrizes da Brain Trauma Foundation:

• –Aquecimento ativo para atingir temperatura central > 35°C.
• –Otimização ventilatória para PaO₂ normal e SaO₂ ≥ 94%, evitando hipóxia e hipercapnia.
• –Manutenção hemodinâmica com pressão arterial sistólica ≥ 100 mmHg ou pressão arterial média ≥ 65 mmHg.
• –Realização imediata de tomografia de crânio para inventário das lesões estruturais intracranianas.

Não se deve abrir protocolo de morte encefálica na admissão imediata nem na vigência de distúrbios metabólicos, hipotermia ou suspeita de sedação residual. Caso o paciente permaneça sem qualquer reflexo após 6 horas de suporte pleno, temperatura > 35°C e imagem confirmatória de lesão catastrófica irreversível, deflagram-se os dois exames clínicos por médicos capacitados, o teste da apneia e o exame gráfico complementar.

Como isso cai nas provas

Morte encefálica se confunde com outros quadros neurocríticos por meio de três armadilhas de pré-requisitos:

• –Encefalopatia pós-parada cardiorrespiratória: exige tempo de observação de 24 horas, contra as 6 horas do traumatismo cranioencefálico e do acidente vascular encefálico.
• –Hipotermia: o teste exige temperatura > 35°C; valores entre 32°C e 35°C são permitidos para manejo de hipertensão intracraniana, mas invalidam o protocolo de morte encefálica.
• –Exame pupilar: exige apenas pupilas fixas e sem fotorreatividade, não sendo mandatória a midríase; pupilas em posição média e paralíticas são compatíveis com morte encefálica.