O que decide a resposta

"Antecedentes prévios de infarto agudo do miocárdio" associados a "taquiarritmia com QRS alargado com duração superior a trinta segundos". Em qualquer taquicardia de complexo largo, cerca de 80% dos casos correspondem a taquicardia ventricular; quando há antecedente de cardiopatia estrutural ou infarto prévio, essa probabilidade supera 90% a 95%.

Raciocínio clínico

Diante de uma taquicardia com QRS alargado (duração `≥ 120 ms`), existem essencialmente três possibilidades diagnósticas: taquicardia ventricular (TV), taquicardia supraventricular (TSV) com condução aberrante e taquicardia mediada por via acessória (como na síndrome de Wolff-Parkinson-White).

A presença de estabilidade hemodinâmica (PA 120/60 mmHg) é uma armadilha frequente de prova: estabilidade clínica jamais afasta taquicardia ventricular. A TV pode manter débito cardíaco adequado por períodos variáveis, especialmente em pacientes sem disfunção ventricular extrema imediata.

Tratar uma taquicardia com QRS largo como supraventricular sem certeza diagnóstica é uma conduta perigosa. Drogas que bloqueiam o nó atrioventricular, como bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil ou diltiazem), podem precipitar colapso hemodinâmico, fibrilação ventricular e parada cardiorrespiratória se administradas em uma TV. Por essa razão, toda taquicardia de QRS largo deve ser conduzida como taquicardia ventricular até prova em contrário.

Por que acontece

A área de necrose e fibrose decorrente do infarto miocárdio prévio cria um substrato anatômico propício para circuitos de reentrada miocárdica. A condução elétrica dentro do ventrículo ocorre fora do sistema His-Purkinje, célula a célula, o que lentifica a despolarização ventricular e alarga o complexo QRS.

Conduta

A conduta imediata depende da estabilidade hemodinâmica, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC 2024) e do ACLS.

Como há estabilidade clínica (sem hipotensão acentuada, choque, alteração aguda do nível de consciência, dor torácica anginosa ou edema agudo de pulmão), o tratamento medicamentoso de escolha para TV monomórfica sustentada é a amiodarona (dose de ataque de 150 mg IV em 10 minutos, podendo ser repetida, seguida de infusão contínua de 1 mg/min por 6 horas e 0,5 mg/min nas 18 horas subsequentes) ou procainamida (quando disponível).

Se houver qualquer sinal de instabilidade hemodinâmica, a conduta mandatória imediata é a cardioversão elétrica sincronizada (iniciando com 100 J em desfibrilador bifásico), não sendo tolerado o atraso para tentativas farmacológicas.

Como isso cai nas provas

Taquicardia de QRS largo com paciente estável costuma gerar confusão com:

• –Taquicardia supraventricular com aberrância: o que separa os dois quadros na história é a presença de cardiopatia estrutural prévia (favorece TV de forma esmagadora); no eletrocardiograma, a presença de dissociação atrioventricular, batimentos de captura ou fusão confirma TV.
• –Fibrilação atrial pré-excitada (Wolff-Parkinson-White): diferencia-se pelo ritmo absolutamente irregular com QRS alargado e frequências ventriculares que frequentemente ultrapassam 250 bpm, cujo tratamento proíbe drogas bloqueadoras do nó AV e exige cardioversão elétrica ou procainamida.