O que decide a resposta

"Pressão arterial de 75/30 mmHg, frequência cardíaca de 140 bpm (...) e temperatura axilar de 38,4°C" em um paciente com pneumonia comunitária. A PAM calculada é de 45 mmHg `[(75 + 2 × 30) ÷ 3]`, configurando hipotensão induzida por sepse.

Diante de hipotensão ou sepse com sinais de hipoperfusão, a conduta imediata preconizada é aplicar o pacote inicial de medidas: colher culturas, dosar lactato e infundir 30 mL/kg de cristaloides por via intravenosa.

Raciocínio clínico

O quadro reúne foco infeccioso pulmonar com resposta inflamatória e disfunção hemodinâmica grave, exigindo intervenção protocolada imediata dentro do pacote de medidas da sepse.

A ressuscitação volêmica inicial exige a administração de 30 mL/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas, associada à coleta de pelo menos dois pares de hemoculturas (antes do início do antimicrobiano) e à mensuração seriada do lactato sérico.

As demais condutas da questão falham por contrariar princípios de suporte hemodinâmico:

• –Não se aguarda o término da hidratação para iniciar vasopressor se a hipotensão for extrema (PAM de 45 mmHg ameaça perfusão coronariana e cerebral de imediato); além disso, metas estáticas de PVC caíram em desuso.
• –A noradrenalina é a primeira escolha mandatória entre os vasopressores; a vasopressina entra apenas como adjuvante, nunca em escolha equivalente de primeira linha.
• –O clareamento do lactato é sim utilizado como guia dinâmico de reanimação, com objetivo de queda progressiva indicando melhora da perfusão celular.
• –Caso persista hipoperfusão após restauração da volemia e da PAM, a droga inotrópica indicada é a dobutamina, e não a dopamina.

Por que acontece

No choque distributivo da sepse, mediadores inflamatórios e óxido nítrico promovem vasodilatação arteriolar difusa e aumento da permeabilidade capilar, gerando hipovolemia absoluta e relativa.

A expansão rápida com volume restaura o retorno venoso e a pré-carga, enquanto a mensuração do lactato reflete a magnitude da hipóxia tecidual e do metabolismo anaeróbio secundários à má distribuição do fluxo na microcirculação.

Conduta

Administrar 30 mL/kg de cristaloides por via intravenosa nas primeiras 3 horas, coletar hemoculturas de sítios anatômicos distintos, mensurar o lactato sérico e infundir antimicrobiano de amplo espectro na primeira hora, conforme as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign (SSC 2021/2026).

Se a PAM permanecer < 65 mmHg durante ou após a expansão volêmica, iniciar noradrenalina em infusão contínua em dose titulada (0,01 a 3 µg/kg/min). Não se deve adiar o vasopressor diante de hipotensão grave com risco iminente de colapso, podendo a droga ser iniciada em via periférica calibrosa de forma transitória enquanto a reposição volêmica corre.

Evitar o uso de dopamina de rotina para choque séptico ou disfunção miocárdica associada, devido ao risco elevado de taquiarritmias ventriculares e atriais; a otimização de débito com inotrópico é feita com dobutamina (2,5 a 20 µg/kg/min).

Como isso cai nas provas

Noradrenalina contra outros vasopressores: a noradrenalina é a primeira escolha absoluta; vasopressina (0,03 UI/min) entra apenas como adjuvante para poupar noradrenalina ou reduzir arritmias, nunca como primeira escolha isolada.

Choque séptico contra choque cardiogênico: no choque séptico a regra é a infusão inicial generosa de volume (30 mL/kg); no choque cardiogênico, a sobrecarga volêmica descompensa a congestão e agrava o edema agudo de pulmão.

Dobutamina contra dopamina: na persistência de hipoperfusão com PAM corrigida (disfunção miocárdica séptica), o inotrópico de escolha é a dobutamina; a dopamina foi proscrita para essa finalidade pelo perfil arritmogênico.