Considere uma paciente feminina, 54 anos, previamente hipertensa, admitida na unidade de terapia intensiva devido a choque séptico de foco urinário, em tratamento com ceftriaxone e amicacina. No segundo dia de internação, a paciente necessitava de ventilação, suporte vasopressor com noradrenalina na dose de 0,8 mcg/kg/minuto. Apresentava pressão arterial média de 65 mmHg, frequência cardíaca de 108 batimentos/minuto e saturação de 98% na oximetria de pulso. Diurese 0,4 mL/kg/h (nas últimas 6 horas). Foi constatado um aumento da creatinina para 1,8 mg/dL (creatinina basal 0,6 mg/dL); lactato arterial 3,0 mg/dL. Assinale a alternativa que indica corretamente as medidas adequadas para o manuseio da injúria renal aguda.
Fazer expansão volêmica em bolus fixo de 20 mL/kg no segundo dia de choque séptico provoca sobrecarga hídrica e congestão venosa renal; ademais, o soro fisiológico a 0,9% predispõe à acidose metabólica hiperclorêmica e vasoconstrição renal, e o aminoglicosídeo nefrotóxico deve ser suspenso, não apenas ajustado.
Diuréticos de alça não são indicados para tratar ou prevenir progressão de injúria renal aguda na ausência de hipervolemia instalada, além de agravarem a hipovolemia efetiva em choque.
Embora utilize solução balanceada e suspenda os nefrotóxicos, prescrever expansão volêmica empírica de 20 mL/kg sem avaliar responsividade a fluidos gera sobrecarga hídrica deletéria; além disso, a paciente é hipertensa crônica e se beneficia de alvos pressóricos mais altos (80 a 85 mmHg).
A dobutamina é indicada na presença de disfunção miocárdica documentada ou hipoperfusão persistente a despeito de volemia e PAM adequadas; não há dados que comprovem baixo débito cardíaco primário que justifiquem inotrópico no enunciado.
A abordagem correta da IRA na fase de manutenção do choque séptico exige avaliar responsividade dinâmica antes de infundir qualquer volume, descontinuar drogas nefrotóxicas (amicacina) e objetivar PAM entre 80 e 85 mmHg por conta da hipertensão crônica prévia.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Renal › Injúria Renal Aguda
O que decide a resposta
"Previamente hipertensa", "segundo dia de internação", "aumento da creatinina para 1,8 mg/dL (creatinina basal 0,6 mg/dL)" e "em tratamento com ceftriaxone e amicacina". A tríplice decisão clínica se impõe: em choque séptico avançado não se prescreve volume às cegas sem avaliar responsividade a fluidos; em hipertensos crônicos com disfunção renal, a curva de autorregulação é deslocada para a direita, justificando um alvo de PAM entre 80 e 85 mmHg; e a amicacina é um aminoglicosídeo nefrotóxico que deve ser descontinuado imediatamente.
Raciocínio clínico
No segundo dia de UTI, em vigência de altas doses de noradrenalina (0,8 mcg/kg/min), a paciente desenvolve injúria renal aguda grave (creatinina triplicou em relação ao basal: 1,8 mg/dL versus 0,6 mg/dL, caracterizando KDIGO 3, associada à oligúria com diurese de 0,4 mL/kg/h).
A expansão volêmica empírica com alíquotas fixas (20 mL/kg), proposta nas alternativas A e C, é prejudicial nessa fase: administrar fluidos sem testar a hemodinâmica agrava o edema tecidual, aumenta a pressão venosa renal e piora a filtração glomerular por congestão. O correto é pesquisar índices dinâmicos de pré-carga (fluid responsiveness, como variação de volume sistólico ou elevação passiva das pernas).
A furosemida (alternativa B) não previne progressão nem melhora desfechos na IRA séptica sem hipervolemia documentada, servindo apenas para espoliar volume e piorar a perfusão.
Por fim, o ensaio clínico SEPSISPAM demonstrou que, especificamente em hipertensos crônicos em choque séptico, manter a PAM em níveis mais elevados (80 a 85 mmHg) reduz a necessidade de terapia renal substitutiva e a duplicação de creatinina, superando a meta habitual de 65 mmHg. Somado a isso, retirar a amicacina interrompe o insulto tubular tóxico direto.
Por que acontece
A hipertensão arterial crônica promove remodelamento vascular e desvia a curva de autorregulação do fluxo sanguíneo renal para pressões mais altas; logo, uma PAM de 65 mmHg — suficiente para indivíduos normotensos — resulta em hipoperfusão glomerular relativa no hipertenso.
Em paralelo, os aminoglicosídeos acumulam-se no epitélio tubular proximal provocando necrose tubular aguda tóxica somada ao insulto inflamatório da sepse.
Conduta
Suspender imediatamente o agente nefrotóxico (KDIGO 2012), substituindo ou mantendo o esquema antimicrobiano sem aminoglicosídeo conforme o foco urinário.
Titular o vasopressor para atingir PAM de 80 a 85 mmHg no paciente hipertenso prévio com oligúria/disfunção renal persistente, conforme sustentado pelo estudo SEPSISPAM e pelas diretrizes da Surviving Sepsis Campaign (SCCM/ESICM).
Guiar a fluidoterapia estritamente por parâmetros dinâmicos de resposta a volume (avaliação de responsividade com ecocardiograma, variação de pressão de pulso ou teste de elevação passiva das pernas), evitando hidratação empírica ou uso profilático de diuréticos de alça.
Como isso cai nas provas
Injúria Renal Aguda e Doença Renal Crônica: a diferenciação entre perda aguda reversível e cronicidade apoia-se no valor de base de creatinina e ultrassonografia renal (rins de tamanho preservado e sem perda da diferenciação corticomedular falam a favor de IRA).
Injúria Renal Aguda pré-renal versus necrose tubular aguda (NTA): a fração de excreção de sódio (FeNa < 1% na pré-renal e > 2% na NTA) e a densidade urinária (> 1.020 na pré-renal e fixa em torno de 1.010 na NTA) são os critérios objetivos que separam as duas etiologias.
Para memorizar
- –IRA no hipertenso em choque séptico: tolerar/buscar PAM mais alta (80 a 85 mmHg) protege o rim
- –Fase de manutenção no choque séptico: fluidos só se houver responsividade dinâmica comprovada
- –Hipervolemia e congestão venosa renal reduzem o gradiente de filtração glomerular e pioram a IRA
- –Identificou nefrotóxico (aminoglicosídeo, contraste iodado, AINE) na IRA: suspender imediatamente
- –Furosemida não reverte nem trata IRA sem sobrecarga volêmica franca
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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