O que decide a resposta

"Leve estridor inspiratório em repouso, rouquidão, tosse ladrante, moderada retração intercostal" define laringotraqueíte viral aguda (crupe). Todo paciente com diagnóstico de crupe, independentemente da gravidade, tem indicação de corticoide sistêmico, sendo a dexametasona a droga de escolha.

Raciocínio clínico

A tríade tosse ladrante, rouquidão e estridor inspiratório após pródromo catarral de 48 horas fecha crupe viral. Pelo escore clínico (como o escore de Westley), a presença de estridor em repouso associado a retrações moderadas e agitação classifica o caso como crupe moderado.

No diagnóstico diferencial de obstrução respiratória alta febril:

• –Epiglotite aguda: evolução rápida com toxemia, febre alta, sialorreia importante e posição em tripé, mas sem tosse ladrante ou rouquidão marcantes.
• –Traqueíte bacteriana: febre alta, toxemia e secreção purulenta em paciente com falha de resposta ao tratamento inicial de crupe.
• –Corpo estranho de via aérea: início súbito de estridor e engasgo, sem pródromo catarral e afebril.
• –Abscesso retrofaríngeo: disfagia acentuada, salivação e limitação à mobilização cervical, sem tosse ladrante.

Por que acontece

A infecção viral (principalmente por vírus Parainfluenza) induz inflamação e edema na mucosa da cartilagem cricóidea, a porção mais afunilada da via aérea infantil. Pela lei de Poiseuille, a resistência ao fluxo aéreo é inversamente proporcional ao raio elevado à quarta potência (R ∝ 1/r⁴): míseros milímetros de edema reduzem drasticamente a área de passagem, gerando fluxo turbulento (estridor) e aumento do esforço respiratório.

Conduta

Dexametasona na dose de 0,15 a 0,6 mg/kg (máximo de 16 mg) por via oral em dose única, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Reduz o edema de vias aéreas em 2 a 3 horas, diminui a taxa de internação e o tempo de permanência no pronto-socorro.

Em quadros moderados a graves com desconforto importante em repouso, associa-se nebulização com epinefrina 1:1000 (L-adrenalina pura, 0,5 mL/kg até o teto de 5 mL) pelo seu efeito alfa-adrenérgico vasoconstritor tópico imediato, com alívio do estridor em 10 a 30 minutos. O paciente deve permanecer em observação clínica por pelo menos 2 a 4 horas pelo risco de efeito rebote.

Não usar adrenalina por via subcutânea ou intramuscular no crupe, via reservada à anafilaxia. Não indicar antibióticos de rotina em etiologia comprovadamente viral nem atrasar o corticoide oferecendo apenas umidificação com soro fisiológico, recurso sem benefício comprovado em estudos clínicos.

Como isso cai nas provas

• –Crupe vs. Epiglotite aguda: a epiglotite não apresenta tosse ladrante; o paciente senta em tripé com salivação passiva e toxemia grave, demandando intubação em ambiente cirúrgico, enquanto o crupe responde a corticoide e adrenalina inalatória.
• –Via de administração da epinefrina: no crupe é exclusivamente inalatória (nebulização); a via parenteral (intramuscular ou subcutânea) aparece nas opções para induzir a erro e só tem indicação na anafilaxia.
• –Umidificação isolada com soro: muito testada como conduta "tradicional", não altera desfechos e não substitui o corticoide.