O que decide a resposta

"Sinal da prega de 3 segundos, mucosas muito secas, e enchimento capilar maior 5 segundos." Esses sinais fecham o diagnóstico de desidratação grave com comprometimento hemodinâmico, indicando o Plano C de hidratação venosa.

Para maiores de 1 ano (o paciente tem 9 anos e 6 meses), o protocolo do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde preconiza para a primeira etapa: 30 ml/kg em 30 minutos.

Raciocínio clínico

A abordagem da diarreia aguda pediátrica depende da estratificação do estado de hidratação:

• –Sem desidratação (Plano A): paciente alerta, mucosas úmidas, lágrimas presentes e tempo de enchimento capilar (TEC) < 2 segundos.
• –Desidratação clínica leve a moderada (Plano B): sede voraz, olhos fundos, boca seca e sinal da prega que se desfaz em menos de 2 segundos. A conduta é a terapia de reidratação oral na unidade.
• –Desidratação grave (Plano C): presença de pelo menos dois sinais de gravidade, como letargia/inconsciência, olhos muito fundos, sinal da prega > 2 segundos e TEC > 5 segundos (sinal claro de má perfusão periférica).

Nosso paciente preenche critérios inequívocos de Plano C. A conduta mandatória é a hidratação venosa rápida imediata. O protocolo divide a infusão de 100 ml/kg em duas etapas, variando conforme a faixa etária. Como o paciente tem mais de 1 ano de idade, a primeira fase entrega 30% do volume total nos primeiros 30 minutos.

Por que acontece

A perda aguda maciça de água e eletrólitos nas fezes provoca queda do volume circulante efetivo.

O organismo ativa o sistema nervoso simpático, promovendo vasoconstrição periférica intensa para priorizar órgãos vitais, o que atrasa o enchimento capilar e resseca as mucosas. A infusão rápida de cristalóide restaura a volemia intravascular e restabelece a perfusão tecidual antes do dano isquêmico celular.

Conduta

Aplicar o Plano C segundo o Ministério da Saúde (Manual de Manejo da Diarreia Aguda):

• –Para maiores de 1 ano: infundir 30 ml/kg de Soro Fisiológico a 0,9% (ou Ringer Lactato) endovenoso em 30 minutos, seguido de 70 ml/kg em 2 horas e 30 minutos, totalizando 100 ml/kg em 3 horas.
• –Reavaliar o paciente a cada hora para checar pulso periférico, TEC e sinais de sobrecarga volêmica.

Não prescrever antibióticos, antiespasmódicos ou loperamida para este quadro de diarreia aquosa pura sem febre ou sangue.

Como isso cai nas provas

As questões cobram a distinção entre as alíquotas do Plano C e os volumes de outros protocolos de emergência:

• –Ressuscitação do choque séptico / PALS: utiliza alíquotas de 10 a 20 ml/kg em 10 a 20 minutos com reavaliação seriada; já o Plano C do Ministério da Saúde para desidratação em maiores de 1 ano fixa 30 ml/kg em 30 minutos.
• –Plano C em lactentes menores de 1 ano: o volume inicial é idêntico (30 ml/kg), mas administrado em 1 hora, e a fase de manutenção dura 5 horas (tempo total de 6 horas, contra 3 horas nos maiores de 1 ano).