O que decide a resposta

"Sopro sistólico de curta duração e baixa intensidade (2+/6+), musical, melhor audível em borda esternal esquerda baixa, e intensidade diminui quando muda de posição." O timbre musical ou vibratório, a localização em borda esternal esquerda baixa, a baixa intensidade sem frêmito e a variação com a postura definem o sopro inocente de Still.

Raciocínio clínico

A avaliação inicial de qualquer sopro na infância começa pela distinção entre inocente (funcional) e patológico. Os sopros inocentes são universalmente sistólicos (nunca puramente diastólicos), de baixa intensidade (grau ≤ 2/6), sem frêmito, sem irradiação importante e diminuem de intensidade com a posição sentada ou em pé.

Dentre os sopros inocentes da infância, o sopro vibratório de Still é típico da faixa etária pré-escolar e escolar (2 a 7 anos), localizado entre o ápice e a borda esternal esquerda baixa, com timbre musical ou de corda vibrando.

O zumbido venoso é contínuo (sistodiastólico), audível em região infraclavicular/supraclavicular direita e desaparece com a compressão da veia jugular ou rotação da cabeça. O sopro de ejeção pulmonar inocente é melhor auscultado em foco pulmonar (borda esternal esquerda alta), com timbre rude/ejetivo. A estenose fisiológica de ramos pulmonares é própria do lactente jovem (até os 6 meses) e irradia tipicamente para dorso e axilas.

Por que acontece

Acredita-se que o som resulte da vibração periódica de estruturas cardíacas normais, como cordoalhas tendíneas ou folhetos da valva aórtica, sob fluxo sanguíneo hiperdinâmico no trato de saída do ventrículo esquerdo. Quando o paciente senta ou fica em pé, o retorno venoso diminui, o volume ejetado cai e a vibração reduz, diminuindo o sopro.

Conduta

A conduta recomendada pelo Departamento de Cardiologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) é a tranquilização dos pais e seguimento clínico de rotina, sem restrição a atividades físicas e sem necessidade de profilaxia para endocardite.

Exames complementares, como ecocardiograma transtorácico ou eletrocardiograma, não devem ser solicitados de rotina diante de um sopro com características inequívocas de inocência e exame físico cardiovascular rigorosamente normal, pois geram ansiedade familiar e custos desnecessários. A investigação armada fica restrita a sopros holossistólicos, diastólicos, grau ≥ 3/6, com frêmito, estalidos ou sintomas associados (baixo ganho ponderal, síncope, cianose).

Como isso cai nas provas

Zumbido venoso: também é inocente, mas se diferencia por ser um sopro contínuo (sistodiastólico) que some com a compressão jugular ipsilateral ou virando o queixo da criança para o lado examinado.

Comunicação interventricular (CIV): pode ter localização semelhante (borda esternal esquerda), mas é um sopro holossistólico, de timbre áspero/rude, frequentemente com frêmito (grau ≥ 3/6) e que não diminui de forma expressiva com a mudança postural.

Estenose pulmonar leve ou sopro inocente pulmonar: localiza-se na borda esternal esquerda ALTA (2º espaço intercostal), ao contrário do Still, que é audível em borda esternal esquerda BAIXA (3º a 4º espaços) ou mesocárdio.