O que decide a resposta

"Durante atendimento apresentou vômitos e dor abdominal. Apresenta lesões em placa urticariformes eritematosas em ambos membros superiores e tronco, e angioedema em face." O acometimento agudo de pele/mucosa associado ao trato gastrointestinal (dois sistemas orgânicos) após exposição alimentar define anafilaxia, cuja droga inicial mandatória é a adrenalina intramuscular.

Raciocínio clínico

O quadro iniciou de forma abrupta durante a alimentação. O paciente apresenta acometimento cutâneo-mucoso exuberante (urticária e angioedema facial) somado a sintomas do trato gastrointestinal (dor abdominal e vômitos). Pelo critério diagnóstico internacional, o envolvimento agudo de pele ou mucosas associado a pelo menos um outro sistema (respiratório, cardiovascular ou gastrointestinal) fecha o diagnóstico de anafilaxia.

No diagnóstico diferencial, a urticária aguda isolada restringe-se ao tecido tegumentar, sem manifestações sistêmicas como vômitos incoercíveis ou dor abdominal; nela, os anti-histamínicos orais seriam suficientes. Já o angioedema mediado por bradicinina (como o angioedema hereditário) cursa com edema de mucosas e dor abdominal, mas não apresenta prurido nem placas urticariformes.

Definida a anafilaxia, a hierarquia medicamentosa é categórica: anti-histamínicos e corticoides são fármacos de segunda linha que atuam tardiamente e não estabilizam membranas nem revertem o colapso hemodinâmico ou o edema de glote. A primeira droga é sempre a adrenalina.

Por que acontece

Trata-se de uma reação de hipersensibilidade tipo I mediada por IgE, que provoca desgranulação maciça de mastócitos e basófilos com liberação de histamina, leucotrienos e prostaglandinas.

A adrenalina age nos receptores alfa-1 promovendo vasoconstrição periférica (reduz o edema e eleva a pressão arterial), nos receptores beta-1 aumentando o débito cardíaco, e nos receptores beta-2 promovendo broncodilatação e interrompendo diretamente a liberação contínua de mediadores inflamatórios pelos mastócitos.

Conduta

Administrar adrenalina intramuscular na concentração de 1 mg/mL (1:1.000), na dose de 0,01 mg/kg (dose máxima de 0,3 mg em crianças pré-púberes), aplicada na face anterolateral da coxa (músculo vasto lateral), conforme o consenso da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) e da World Allergy Organization (WAO 2020). A dose pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos caso não haja resposta satisfatória.

Nunca administrar adrenalina por via subcutânea, devido à absorção lenta e errática, nem por via intravenosa direta em bólus sem diluição prévia, pelo risco de arritmias ventriculares graves e pico hipertensivo. Corticoides e anti-histamínicos podem ser feitos como adjuvantes após a adrenalina, nunca antes.

Como isso cai nas provas

• –Urticária aguda isolada: há placas eritematosas pruriginosas e angioedema sem acometimento de vias aéreas, sem hipotensão e sem sintomas gastrointestinais; a conduta de escolha é o anti-histamínico H1 de segunda geração, enquanto a anafilaxia exige adrenalina imediata.
• –Angioedema hereditário: apresenta episódios de edema cutâneo e dor abdominal intensa, mas não tem placas de urticária nem prurido associado; decorre da disfunção do C1-INH e não responde à adrenalina ou a anti-histamínicos.
• –Broncoespasmo isolado por asma versus anafilaxia com sibilância: se houver urticária ou contato alimentar prévio, a droga prioritária para a via aérea passa a ser a adrenalina intramuscular, e não apenas o salbutamol inalatório isolado.