O que decide a resposta

"Prurido intenso e lesões eritematopapulares em face poupando a região do triângulo nasolabial, xerose, e eczema em pregas cubital e poplítea." O padrão de acometimento facial que poupa o maciço central da face associado a xerose e eczema de dobras em lactente fecha o diagnóstico de dermatite atópica.

A manutenção da barreira cutânea exige agentes emolientes e sabonetes com pH ácido (4,5 a 5,5), que preservam o manto lipídico natural da pele.

Raciocínio clínico

O caso traz um lactente com quadro dermatológico pruriginoso e crônico. No lactente jovem, o eczema atópico surge predominantemente na face (bochechas, fronte e mento), com o clássico respeito à região perioral e ao triângulo nasolabial, além de acometer superfícies extensoras e, com a evolução da idade, pregas flexurais.

No diagnóstico diferencial, a escabiose precisava ser considerada pelo prurido e pelo coleito, mas a ausência de lesões em palmas, plantas e genitália, a falta de prurido na mãe e o respeito estrito ao triângulo nasolabial afastam a escabiose e dispensam o uso de escabicidas.

Quadros de imunodeficiências primárias (como a síndrome de Wiskott-Aldrich e a síndrome de Hiper-IgE) também cursam com eczema grave, mas se acompanham de plaquetopenia, sangramentos ou infecções bacterianas sino-pulmonares de repetição, ausentes aqui.

Por que acontece

A dermatite atópica decorre da disfunção da barreira epidérmica e da desregulação imune com padrão Th2.

O pH fisiológico da pele é ácido (4,5 a 5,5), o que inibe enzimas serina-proteases (calicreínas); o uso de sabonetes com pH neutro ou alcalino eleva o pH cutâneo, ativa essas proteases e degrada os corneodesmossomos, agravando a perda transepidérmica de água e a inflamação.

Conduta

A base do tratamento de manutenção da dermatite atópica consiste em hidratação com emolientes aplicada pelo menos duas vezes ao dia e banhos curtos e mornos utilizando limpadores sem sabão (syndets) com pH ácido, conforme o Consenso da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Nas crises de exacerbação, a conduta é corticoide tópico de baixa a média potência (como hidrocortisona 1%) por curto período.

Não se deve utilizar sabonetes em barra convencionais (alcalinos), sabonetes neutros (pH 7,0, que desestabilizam o manto ácido da pele) e escabicidas empíricos (como enxofre ou permetrina), que ressecam e irritam ainda mais a pele atópica.

Como isso cai nas provas

• –Escabiose no lactente: dá lesões palmoplantares, pápulas no tronco e genitália, com prurido familiar em quem compartilha a cama; a dermatite atópica poupa o triângulo nasolabial e a área da fralda, sem acometer contactantes.
• –Síndrome de Wiskott-Aldrich: também cursa com eczema atópico de início precoce, mas vem acompanhada da tétrade com microtrombocitopenia (plaquetas pequenas e baixas) e infecções bacterianas de repetição.
• –Dermatite seborreica infantil: surge mais precocemente (primeiras semanas), tem escamas amareladas e untuosas em couro cabeludo e fronte, não poupa a área da fralda e tipicamente não apresenta prurido intenso.