Paciente masculino, 21 anos, iniciou há 2 meses com diarreia, em média 5 episódios diários, sem produtos patológicos. A diarreia é associada a dor abdominal em cólica, moderada, de aparecimento irregular, que geralmente alivia com a evacuação. Nega febre, emagrecimento, lesões em mucosa oral, assim como sintomas anorretais. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral; eutrófico; sem lesões em mucosa oral; corado; anictérico; afebril; pressão arterial de 121/74 mmHg; frequência cardíaca de 81batimentos/minuto; ausculta cardiopulmonar sem anormalidades; abdômen flácido, com ruídos hidroaéreos audíveis, sem viceromegalias e indolor a palpação; inspeção anal e toque retal sem anormalidades. A avaliação laboratorial inicial mostrou os seguintes resultados: hemograma com hemoglobina de 13,1 g/dL, contagem de leucócitos de11.900/mm3, contagem de plaquetas de 198.000/mm3; proteína C reativa de 91(colocarunidade); albumina sérica de 3,5 g/dL; creatinina sérica de 0,9 mg/dL; ureia sérica de 31mg/dL; antitransglutaminase e antiendomísio não reagentes. Assinale a alternativa correta.
A dosagem de IgA sérica total serve apenas para descartar deficiência de IgA, que causaria falso-negativo nas sorologias; sua dosagem baixa não fecha diagnóstico de doença celíaca, apenas exige a solicitação de testes baseados em IgG.
A PCR marcadamente elevada e o leucograma limítrofe são sinais de alarme objetivos que impedem fechar diagnóstico funcional e tornam a ileocolonoscopia mandatória para avaliar doença inflamatória intestinal.
Diversas parasitoses intestinais podem cursar com diarreia sem desencadear resposta eosinofílica periférica, tornando a contagem de eosinófilos inadequada para descartar o diagnóstico.
A síndrome do intestino irritável é um distúrbio funcional que exige a ausência de marcadores de inflamação orgânica; a PCR de 91 contraindica o diagnóstico puramente clínico de SII.
A colite por Clostridioides difficile associa-se predominantemente ao uso recente de antimicrobianos ou ambiente hospitalar, sendo improvável como principal hipótese em paciente jovem sem fatores de risco e com curso de dois meses.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Doença de Crohn
O que decide a resposta
"Proteína C reativa de 91" associada a "diarreia, em média 5 episódios diários" há 2 meses. Embora o padrão de dor sugira funcionalidade, um marcador inflamatório dessa magnitude afasta distúrbio funcional e exige investigação estrutural invasiva para excluir doença inflamatória intestinal.
Raciocínio clínico
O quadro de dor em cólica que alivia com a evacuação mimetiza os critérios de Roma IV para síndrome do intestino irritável. No entanto, o diagnóstico funcional só pode ser firmado na ausência inequívoca de sinais de alarme clínicos e laboratoriais.
A PCR de 91 e a contagem leucocitária no limite superior apontam para processo inflamatório orgânico em atividade.
No diagnóstico diferencial:
- –Síndrome do intestino irritável: excluída pela presença de inflamação sistêmica exuberante.
- –Doença celíaca: as sorologias negativas afastam a hipótese e, isoladamente, a enteropatia celíaca não costuma produzir pico inflamatório tão expressivo.
- –Parasitoses intestinais: a ausência de eosinofilia não descarta helmintíases, mas parasitas intestinais não invasivos não justificam PCR tão elevada sem disenteria aguda.
- –Colite por Clostridioides difficile: improvável em jovem sem histórico de internação recente, imunossupressão ou uso prévio de antibióticos, além do curso arrastado de 60 dias.
- –Doença inflamatória intestinal: em especial a doença de Crohn, que pode acometer o íleo terminal ou cólon direito cursando com diarreia crônica sem sangue visível e forte resposta inflamatória de fase aguda.
Diante desse cenário, a realização de exame endoscópico baixo com estudo tecidual torna-se imperativa.
Por que acontece
A inflamação transmural ou mucosa na doença inflamatória intestinal ativa macrófagos e linfócitos da lâmina própria, que secretam grandes quantidades de interleucina-6 (IL-6). Essa citocina estimula os hepatócitos a sintetizarem proteína C reativa em níveis elevados, refletindo atividade inflamatória tecidual que não ocorre em distúrbios funcionais.
Conduta
Ileocolonoscopia com biópsias seriadas de íleo terminal e de todos os segmentos cólicos, mesmo diante de mucosa endoscopicamente normal, conforme as diretrizes da European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO 2023). A dosagem de calprotectina fecal complementa a avaliação não invasiva da inflamação da mucosa.
Não iniciar corticoterapia empírica ou imunossupressores antes de confirmar a histopatologia e afastar agentes infecciosos, como citomegalovírus e tuberculose intestinal.
Como isso cai nas provas
Síndrome do intestino irritável: preenche os critérios sintomáticos de dor relacionada à evacuação e alteração do hábito intestinal, mas exige obrigatoriamente marcadores inflamatórios normais; PCR sérica ou calprotectina fecal elevadas excluem o diagnóstico funcional.
Retocolite ulcerativa: manifesta-se predominantemente com diarreia sanguinolenta contendo muco e tenesmo retal; a doença de Crohn com acometimento ileal ou ileocecal costuma cursar com fezes líquidas sem produtos patológicos visíveis.
Doença celíaca e deficiência de IgA: a deficiência de IgA total causa falso-negativo no anti-tTG IgA, o que obriga a dosagem de anticorpos baseados em IgG (anti-DGP IgG), mas a dosagem isolada de IgA baixa jamais confirma enteropatia por glúten.
Para memorizar
- –Diarreia crônica + PCR marcadamente elevada = rastrear doença inflamatória intestinal
- –Síndrome do intestino irritável nunca cursa com elevação de reagentes de fase aguda
- –Exame inicial indispensável na suspeita de DII: ileocolonoscopia com biópsias de rotina
- –Eosinofilia ausente não afasta infecção por helmintos
- –Deficiência seletiva de IgA invalida testes sorológicos baseados em IgA, exigindo pesquisa de IgG
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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