O que decide a resposta

"A maioria dos casos ocorre em mulheres pós-menopáusicas" define a alternativa correta. Embora o líquen escleroso vulvar apresente distribuição bimodal (meninas pré-púberes e mulheres no climatério), a pós-menopausa concentra a grande maioria dos diagnósticos, com pico de incidência entre a quinta e a sexta décadas de vida.

Raciocínio clínico

O líquen escleroso é uma dermatose inflamatória crônica autoimune, progressiva e de etiologia linfocitária, restrita primariamente à pele e sem acometimento de mucosas (o que poupa a vagina propriamente dita).

As manifestações cutâneas consistem em pápulas e placas hipocrômicas ou branco-nacaradas ("em papel de cigarro" ou "porcelana"), frequentemente simétricas e circundando a vulva e a região perianal em aspecto de haltere ou "em oito". Não se trata de doença autolimitada; se não tratada, evolui com perda da arquitetura vulvar: reabsorção dos pequenos lábios, sepultamento do clitóris e estenose do introito.

O sintoma cardinal é o prurido vulvar intratável, tipicamente de piora noturna, associado a dispaureunia de introito e fissuras.

O tratamento consagrado não é sistêmico nem hormonal. A primeira linha exige corticoide tópico de altíssima potência, afastando opções históricas como testosterona tópica (já proscrita pela ineficácia comprovada em ensaios clínicos) e a corticoterapia oral.

Por que acontece

Um infiltrado linfocitário T denso na derme papilar induz dano aos ceratinócitos basais, edema e subsequente esclerose do colágeno dérmico com atrofia da epiderme sobrejacente. Essa esclerose reduz a elasticidade local, provocando fissuras, estenose do introito vulvar e prurido intenso decorrente da inflamação crônica.

Conduta

Propionato de clobetasol pomada a 0,05%, aplicado 1 vez ao dia à noite por 4 a 12 semanas, seguido de desmame gradual até a menor dose de manutenção capaz de controlar os sintomas e estabilizar o trofismo tecidual, conforme as diretrizes da FEBRASGO e da British Association of Dermatologists (BAD 2018).

Não utilizar propionato de testosterona tópico: ensaios clínicos randomizados demonstraram que seu efeito não supera o veículo/placebo e é inferior aos corticosteroides tópicos, tratando-se de conduta em desuso.

Não prescrever corticoterapia oral para doença vulvar localizada, evitando efeitos adversos sistêmicos sem benefício adicional.

A biópsia vulvar não é mandatória para todo caso típico, mas deve ser realizada imediatamente em lesões persistentes, ulceradas, hiperceratóticas ou refratárias, pelo risco de transformação em carcinoma espinocelular (CEC) de vulva.

Como isso cai nas provas

• –Líquen escleroso vs. Neoplasias de Vulva (CEC vulvar): o líquen é lesão precursora do carcinoma espinocelular de via independente do HPV (via mutação de TP53/d-VIN); a presença de nódulo endurecido, úlcera que não cicatriza ou vegetação sobre a placa esclerótica exige biópsia imediata.
• –Líquen escleroso vs. Líquen simples crônico: o líquen simples resulta do ciclo prurido-escoriação crônico e cursa com espessamento em placas e liquenificação, sem perda de arquitetura vulvar, enquanto o escleroso cursa com adelgaçamento, atrofia e estenose anatômica.
• –Líquen escleroso vs. Síndrome geniturinária da menopausa: o hipoestrogenismo isolado causa palidez e ressecamento difusos que respondem plenamente ao estrogênio tópico vaginal, ao passo que o líquen escleroso apresenta placas branco-porcelana bem delimitadas e responde a corticoides tópicos.