Mulher de 71 anos apresenta queixa de incontinência urinária, caracterizada pela urgência e noctúria. O exame ginecológico está normal para a idade. Ao estudo urodinâmico verificamos fluxometria normal e urgência miccional com volume inferior a 250 ml. Sem perdas as manobras de esforço. Qual o provável diagnóstico?
O quadro de urgência e noctúria, confirmado pelo estudo urodinâmico com urgência em volume reduzido (< 250 ml) e ausência de perdas ao esforço, caracteriza a hiperatividade do detrusor.
A hipermobilidade do colo vesical é causa de incontinência de esforço, quadro em que há perda de urina aos esforços e manobra de esforço positiva na urodinâmica (VLPP > 90 cmH₂O).
A deficiência esfincteriana intrínseca cursa com incontinência aos mínimos esforços e VLPP < 60 cmH₂O no estudo urodinâmico, o que não ocorreu neste caso.
A incontinência mista exige a coexistência de queixas e achados de urgência e de esforço, mas a urodinâmica descartou perda às manobras de esforço.
A fístula vesicovaginal provoca perda urinária contínua e insensível pela vagina, com alteração evidente ao exame especular, que na paciente é normal.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Incontinência urinária e Prolapsos de Órgãos Pélvicos › Incontinência Urinária
O que decide a resposta
"Urgência e noctúria" associadas a "urgência miccional com volume inferior a 250 ml" e "sem perdas as manobras de esforço".
A ausência de perda ao esforço elimina a incontinência de esforço e a mista, apontando diretamente para o componente de enchimento/armazenamento vesical compatível com hiperatividade do detrusor.
Raciocínio clínico
A paciente apresenta queixas típicas da síndrome da bexiga hiperativa: urgência miccional (desejo súbito e imperioso de urinar, difícil de adiar) e noctúria, sem menção a perdas desencadeadas por tosse, riso ou espirro.
No estudo urodinâmico, a demonstração de urgência em baixos volumes vesicais (< 250 ml) sem qualquer perda durante manobras de esforço (Valsalva ou tosse) afasta as etiologias de esforço. A hipermobilidade do colo vesical e a deficiência esfincteriana intrínseca exigiriam perda involuntária associada ao aumento da pressão intra-abdominal.
A incontinência urinária mista é descartada pela ausência completa de sintomas ou achados urodinâmicos de esforço. Já a fístula vesicovaginal causaria perda urinária contínua e insensível pela vagina, com exame especular característico, o qual se encontra normal para a idade.
Por que acontece
Ocorre disfunção da fase de enchimento vesical caracterizada por contrações involuntárias do músculo detrusor ou hipersensibilidade vesical.
Esse aumento de tônus ou contração prematura reduz a capacidade cistométrica funcional, gerando a sensação precoce de urgência e o esvaziamento involuntário.
Conduta
O tratamento inicial baseia-se em medidas comportamentais associadas à fisioterapia pélvica (treinamento vesical, micção programada e controle da ingesta hídrica e de cafeína), segundo a FEBRASGO e a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU).
Na falha ou para controle conjunto de sintomas, a farmacoterapia de primeira linha inclui agonistas beta-3 adrenérgicos (mirabegrona 25 a 50 mg/dia via oral), particularmente vantajosos em idosos por evitarem o declínio cognitivo e os efeitos anticolinérgicos clássicos. Antimuscarínicos (como solifenacina ou oxibutinina) são alternativas, mas exigem cautela em pacientes geriátricos. Cirurgias de suspensão (como slings) não têm papel aqui e pioram os sintomas de urgência.
Como isso cai nas provas
- –Incontinência por deficiência esfincteriana intrínseca: perda aos mínimos esforços com pressão de perda sob esforço (VLPP) < 60 cmH₂O, sem queixa primária de urgência.
- –Incontinência por hipermobilidade do colo vesical: perda sob esforço moderado a intenso com pressão de perda > 90 cmH₂O, também sem contrações involuntárias associadas.
- –Prolapso de órgãos pélvicos: queixa mecânica de "bola na vagina" ou peso pélvico com defeito anatômico visível ao exame especular com esforço, enquanto o exame aqui foi explicitamente descrito como normal.
Para memorizar
- –Urgência + noctúria sem perda ao tossir = hiperatividade do detrusor / bexiga hiperativa
- –Esforço sem urgência = incontinência de esforço (sling é opção)
- –Urgência + perda ao esforço = incontinência mista
- –VLPP < 60 cmH₂O = deficiência esfincteriana; VLPP > 90 cmH₂O = hipermobilidade do colo
- –Idosa com bexiga hiperativa: preferir mirabegrona para evitar efeitos colaterais anticolinérgicos centrais
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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