O que decide a resposta

"Antecedente de partos pré-termo (refere um parto às 26 semanas e outro às 22 semanas de gestação), sem nenhum filho vivo." O histórico de duas perdas gestacionais consecutivas no segundo trimestre preenche os critérios clínicos de incompetência istmocervical (IIC) e indica cerclagem uterina eletiva por história, idealmente realizada entre 12 e 14 semanas de gestação.

Raciocínio clínico

A perda fetal no segundo trimestre ou parto prematuro extremo decorrente de fragilidade cervical ocorre sem contrações dolorosas proeminentes ou sangramentos expressivos prévios. Duas ou mais perdas gestacionais com essas características consolidam a suspeita diagnóstica e a indicação de intervenção profilática.

No diagnóstico diferencial de conduta:

A ultrassonografia transvaginal seriada para medir o comprimento do colo é útil em pacientes com apenas um parto pré-termo prévio sem história definitiva de IIC. Quando o colo encurta para `< 25 mm` antes de 24 semanas, indica-se a cerclagem baseada no ultrassom. Na presença de duas ou mais perdas características, não se posterga a intervenção para aguardar o encurtamento cervical: a cerclagem deve ser programada de forma eletiva.

A progesterona isolada é indicada para prevenção secundária de prematuridade em pacientes com parto pré-termo anterior ou colo curto incidental, mas não substitui o reforço mecânico da cerclagem quando os critérios de história de IIC estão preenchidos.

O pessário cervical ainda carece de evidência robusta para substituir a cerclagem em pacientes com história repetida de perdas de segundo trimestre. A dosagem de fibronectina fetal não tem indicação na 14ª semana; sua aplicabilidade se restringe ao período entre 22 e 34 semanas.

Por que acontece

A insuficiência istmocervical resulta de um defeito estrutural ou funcional no estroma conjuntivo do colo do útero, incapaz de reter a gestação sob a sobrecarga ponderal crescente do segundo trimestre. A cerclagem fornece reforço mecânico circunferencial ao nível do orifício interno do colo, impedindo a dilatação passiva e a exposição das membranas ovulares à microbiota vaginal.

Conduta

Cerclagem do colo uterino pela técnica de McDonald (ou Shirodkar), realizada entre 12 e 14 semanas, após confirmação de vitalidade fetal e rastreio morfológico de primeiro trimestre normal, segundo as diretrizes da FEBRASGO (2021) e do ACOG (2020).

Não aguardar o encurtamento do colo uterino ao ultrassom nem manter apenas observação ambulatorial, pois a intervenção profilática apresenta taxas de retenção fetal expressivamente superiores à cerclagem de emergência (realizada após o início da dilatação com membranas visíveis).

Como isso cai nas provas

• –Cerclagem baseada na história vs. cerclagem baseada no ultrassom: a cerclagem baseada na história exige antecedente de ≥ 2 perdas no segundo trimestre ou partos prematuros indolores e é feita entre 12-14 semanas com colo ainda normal; a cerclagem ultrassonográfica exige 1 parto prematuro anterior e comprimento cervical `< 25 mm` medido entre 16 e 24 semanas.
• –Cerclagem vs. Progesterona isolada: progesterona micronizada 200 mg/dia via vaginal é a escolha para colo curto `< 25 mm` incidental em gestante assintomática e sem histórico de IIC; não trata o defeito mecânico de quem tem perdas recorrentes no segundo trimestre.
• –Cerclagem eletiva vs. Fibronectina fetal: a fibronectina fetal é um marcador de descolamento coriodecidual com valor preditivo negativo para trabalho de parto prematuro sintomático entre 22 e 34 semanas, sem função para indicar ou contraindicar cerclagem no primeiro/início de segundo trimestre.