O que decide a resposta

"causa mais comum de sangramento vaginal em uma mulher que se encontra no período de pós- menopausa". A atrofia endometrial responde isoladamente por mais de 60% a 80% dos casos de sangramento uterino anormal na pós-menopausa.

Raciocínio clínico

Todo sangramento pós-menopausa exige investigação imediata porque o câncer de endométrio precisa ser formalmente excluído, mas a causa mais encontrada na prática diagnóstica é benigna.

No diagnóstico diferencial etiológico:

• –A atrofia endometrial/vaginal lidera a epidemiologia (60% a 80% dos casos).
• –Os pólipos endometriais vêm em seguida como etiologia focal benigna (aproximadamente 10% a 15%).
• –O adenocarcinoma de endométrio responde por cerca de 10% dos quadros.
• –A hiperplasia endometrial (com ou sem atipia) compõe 5% a 10%.
• –Os leiomiomas uterinos sofrem hipotrofia após a menopausa pela queda hormonal, sendo causa improvável de sangramento de início recente nessa fase da vida.

O raciocínio divide a gravidade da prevalência: o câncer é a doença que orienta a urgência da propedêutica, mas a atrofia é a que mais frequentemente sangra.

Por que acontece

A falência ovariana definitiva estabelece um estado de hipoestrogenismo sustentado, levando à regressão do endométrio a uma monocamada celular frágil e delgada.

Sem o suporte trófico estrogênico, as vênulas e capilares superficiais do estroma sofrem microfissuras e roturas com facilidade, provocando episódios autolimitados de sangramento.

Conduta

A avaliação inicial mandatória é a ultrassonografia transvaginal, recomendada pelas diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.

O ponto de corte de segurança na mulher sem terapia de reposição hormonal é a espessura endometrial ≤ 4 mm (ou ≤ 5 mm em alguns consensos), cujo valor preditivo negativo para câncer endometrial supera 99%. Diante de endométrio fino e homogêneo em paciente assintomática após o episódio, a conduta é expectante.

Se o eco endometrial estiver > 4 mm, heterogêneo, ou se houver sangramento persistente/recidivante mesmo com medida normal, indica-se amostragem tecidual. O padrão-ouro é a histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida, devendo-se evitar curetagens uterinas às cegas quando o método histeroscópico estiver disponível.

Como isso cai nas provas

• –Câncer de endométrio: a confusão ocorre entre a causa mais temida e a mais frequente. O câncer responde por cerca de 10% dos sangramentos pós-menopausa, enquanto a atrofia responde por mais de 60%.
• –Pólipo endometrial: aparece como lesão focal que espessa a cavidade ao ultrassom com pedículo vascular ao Doppler; a atrofia se contrapõe pelo eco endometrial linear, fino (≤ 4 mm) e difuso.