Mulher na menopausa, com 53 anos, realiza uma mamografia de rotina que apresenta um laudo com “microcalcificações pleomórficas finas agrupadas, lineares e ramificadas, seguindo o trajeto ductal e densidade assimétrica em quadrante superior externo da mama esquerda”. Em sua última mamografia, realizada há dois anos, não apresentava essas alterações. Utilizando o método BI-RADS™ (Breast Imaging Reporting and Data System), o achado na mamografia dessa paciente é mais compatível com classificação:
A categoria BI-RADS 0 indica exame inconclusivo que requer avaliação adicional; diante de achados com alta probabilidade de malignidade (≥ 95%), o laudo deve categorizar a lesão diretamente como suspeita para biópsia.
BI-RADS 3 reserva-se a lesões provavelmente benignas (risco ≤ 2%), como calcificações monomórficas redondas isoladas, que recebem controle em 6 meses.
BI-RADS 4 abrange ampla faixa de suspeição (2% a 95%), mas a presença de calcificações finas lineares ramificadas em trajeto ductal ultrapassa o patamar de 95% de chance de câncer.
As microcalcificações pleomórficas finas, lineares e ramificadas em distribuição ductal possuem valor preditivo positivo ≥ 95% para carcinoma, definindo o BI-RADS 5.
A categoria BI-RADS 6 é restrita a lesões com malignidade já confirmada histologicamente por biópsia prévia, antes do tratamento definitivo.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Rastreamento e BI-RADS
O que decide a resposta
“Microcalcificações pleomórficas finas agrupadas, lineares e ramificadas, seguindo o trajeto ductal e densidade assimétrica”. A morfologia linear e ramificada com distribuição ductal/segmentar confere um valor preditivo positivo para malignidade ≥ 95%, o que define diretamente a categoria BI-RADS 5.
Raciocínio clínico
A análise das calcificações mamárias depende de dois fatores principais: morfologia e distribuição.
Morfologias amorfas ou pleomórficas sem ramificação entram tipicamente em BI-RADS 4 (risco de 2% a 95%). No entanto, quando surgem calcificações finas lineares ou lineares ramificadas (em "letra de forma" ou molde ductal), a probabilidade de carcinoma ductal in situ de alto grau (tipo comedocarcinoma) ultrapassa 95%.
A associação com distribuição ductal e nova densidade assimétrica consolida o quadro de alta suspeição, afastando BI-RADS 3 (que exige probabilidade de malignidade ≤ 2% e inclui achados tipicamente benignos em acompanhamento) e BI-RADS 0 (que indica exame incompleto por falta de incidências adicionais, o que não se aplica quando o achado já é inequivocamente suspeito).
Por que acontece
O carcinoma ductal in situ comedocítico cresce preenchendo a luz dos ductos mamários e sofre necrose central isquêmica rápida. A deposição de cálcio sobre esse debris necrótico intraluminal molda as ramificações dos ductos, gerando o aspecto mamográfico linear e ramificado.
Conduta
A conduta mandatória é a biópsia por agulha grossa guiada por estereotaxia (mamotomia/biópsia a vácuo ou core biopsy) para diagnóstico histopatológico e perfil imuno-histoquímico, associada à colocação de clipe metálico no sítio da lesão.
Não se deve indicar controle em 6 meses (conduta exclusiva de BI-RADS 3) nem postergar a intervenção solicitando ressonância magnética antes da biópsia, pois nenhum método de imagem negativo anula a necessidade de amostragem tecidual em lesões BI-RADS 4 ou 5, segundo as diretrizes do Colégio Brasileiro de Radiologia e da FEBRASGO.
Como isso cai nas provas
Calcificações arredondadas e puntiformes em agrupamento isolado geram dúvida com as lineares ramificadas: as primeiras justificam classificação BI-RADS 4A/4B (risco intermediário), enquanto as ramificadas ductais definem BI-RADS 5.
Outra diferenciação frequente ocorre com as calcificações vasculares ou em "casca de ovo": essas apresentam centro radiotransparente e trajeto paralelo, sendo benignas (BI-RADS 2), sem necessidade de biópsia ou acompanhamento em intervalo curto.
Para memorizar
- –BI-RADS 3: risco ≤ 2% (repetir em 6 meses)
- –BI-RADS 4: risco entre 2% e 95% (biópsia indicada)
- –BI-RADS 5: risco ≥ 95% (biópsia obrigatória)
- –Calcificações lineares e ramificadas (em molde de ducto) = BI-RADS 5
- –Suspeita mamográfica de comedonecrose = biópsia estereotáxica com clipe
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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