Uma paciente de 24 anos, solteira, nuligesta, procura atendimento na UBS por lesões dolorosas na vulva. Ao exame, identifica-se a presença de múltiplas ulcerações na face interna do grande e pequeno lábio esquerdos, de bordas irregulares e menores que 1 cm, com secreção purulenta fétida e extremamente dolorosas. O diagnóstico mais provável é:
O cancro duro (sífilis primária) manifesta-se com lesão tipicamente única, indolor, de base limpa e bordas elevadas e endurecidas, sem secreção purulenta fétida.
A presença de múltiplas úlceras genitais, com secreção purulenta e dor local intensa, é a descrição representativa do cancro mole (Haemophilus ducreyi).
A donovanose caracteriza-se por úlcera granulomatosa indolor, vermelho-viva, que sangra ao contato e tem evolução lenta e progressiva.
A úlcera de Lipschütz é uma afecção não sexualmente transmissível, que surge tipicamente em adolescentes virgens após infecções agudas (como mononucleose), apresentando úlceras vulvares profundas e simétricas.
A síndrome de Behçet é uma vasculite multissistêmica cuja marca são aftas orais recorrentes associadas a úlceras genitais, uveíte e pústulas cutâneas, o que destoa do contexto de IST bacteriana aguda.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Úlceras genitais › Sífilis e Cancro Mole
O que decide a resposta
"Múltiplas ulcerações na face interna do grande e pequeno lábio esquerdos, de bordas irregulares e menores que 1 cm, com secreção purulenta fétida e extremamente dolorosas."
A combinação de lesões múltiplas, de base amolecida e purulenta, com dor intensa, define o quadro de cancro mole (Haemophilus ducreyi).
Raciocínio clínico
Diante de úlcera genital, a diferenciação clínica começa por três características fundamentais: número de lesões, presença de dor e aspecto do fundo da úlcera.
No diagnóstico diferencial, a sífilis primária (cancro duro) apresenta-se como úlcera tipicamente única, indolor, com bordas infiltradas/induradas e fundo limpo. O herpes genital também cursa com dor intensa e lesões múltiplas, mas surge precedido por vesículas agrupadas sobre base eritematosa que se rompem formando erosões rasas, sem o fundo purulento e necrótico visto aqui.
A donovanose manifesta-se como lesão ulcerovegetante de crescimento lento, indolor, cor vermelho-viva ("em carne viva") e que sangra fácil ao toque.
A úlcera de Lipschütz é uma afecção ulcerosa vulvar aguda e não venérea, associada a infecções virais sistêmicas (como Epstein-Barr) em pacientes virgens ou sem atividade sexual recente, com úlceras profundas "em espelho". Já a síndrome de Behçet exige manifestações sistêmicas concomitantes, em especial aftas orais recorrentes, uveíte e acometimento articular ou vascular.
Por que acontece
O Haemophilus ducreyi penetra por microabrasões no epitélio e secreta citotoxinas e enzimas dermonecróticas, atraindo denso infiltrado polimorfonuclear. Isso gera microabscessos dérmicos que rompem e formam úlceras de base friável, purulenta, não indurada e com rica estimulação de terminações nervosas livres, gerando dor excruciante.
Conduta
O tratamento de primeira linha estabelecido pelo Ministério da Saúde (PCDT IST) é Azitromicina 1 g, via oral, dose única. Como alternativa equivalente, utiliza-se Ceftriaxona 500 mg, intramuscular, dose única.
Deve-se convocar e tratar parceiros sexuais com contato nos últimos 60 dias, mesmo assintomáticos, além de realizar rastreio sorológico para sífilis, HIV e hepatites B e C.
Caso ocorra linfonodomegalia inguinal dolorosa com flutuação (bubão venéreo), a incisão cirúrgica com drenagem aberta é formalmente contraindicada pelo risco de fistulização crônica; se houver flutuação iminente, realiza-se punção aspirativa por agulha calibrosa em pele sã.
Como isso cai nas provas
- –Cancro duro: úlcera única, base limpa e dura (indurada), completamente indolor; o cancro mole dá lesões múltiplas, dolorosas, purulentas e de borda irregular.
- –Herpes genital: múltiplas lesões dolorosas, porém precedidas por vesículas agrupadas e com úlceras rasas e limpas, sem fundo purulento espesso.
- –Donovanose: úlcera de evolução crônica, indolor, vermelho-brilhante (granulação exuberante) e sem linfadenopatia inflamatória regional.
Para memorizar
- –Cancro mole = Haemophilus ducreyi = lesões múltiplas, purulentas, fétidas e dolorosas
- –Cancro duro = Treponema pallidum = lesão única, limpa, indurada e indolor
- –Tratamento de escolha do cancro mole: Azitromicina 1 g VO dose única
- –Bubão inguinal do cancro mole: aspirar com agulha calibrosa; nunca incisar e drenar
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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