Secundigesta, com uma cesariana anterior há seis anos, comparece à maternidade assintomática com idade gestacional de 41 semanas e 3 dias, apresentando dados de um pré-natal de risco habitual. Ao exame físico, altura de fundo uterino de 35 cm, atividade uterina ausente e toque vaginal com índice de Bishop clássico de 3. Exame de cardiotocografia com categoria 1, índice de líquido amniótico de 5,5 cm e apresentação cefálica com dorso à esquerda. Quanto à indução do parto, assinale a alternativa correta.
O método mecânico de Krause com sonda de Foley é a conduta preconizada para maturação cervical quando há contraindicação ao uso de prostaglandinas, como no caso de cesárea prévia.
Embora o índice de Bishop seja menor que 6, o antecedente de cesariana contraindica o uso de misoprostol pelo risco elevado de rotura uterina.
Uma cesariana prévia isolada não contraindica a indução do parto, o ILA está normal (> 5,0 cm) e o colo desfavorável apenas orienta a necessidade de preparo cervical inicial com método mecânico.
Os métodos mecânicos são seguros e não se restringem a óbito fetal; além disso, a técnica de referência mais utilizada e acessível é a sonda de Foley (Krause).
O misoprostol em qualquer via de administração (vaginal, oral ou sublingual) está contraindicado em pacientes com cicatriz uterina prévia devido ao risco de taquissistolia e rotura de cicatriz.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Assistência ao Parto › Indução do Parto e Analgesia
O que decide a resposta
"Uma cesariana anterior há seis anos", gestação de "41 semanas e 3 dias" e "índice de Bishop clássico de 3". A idade gestacional ultrapassou 41 semanas, exigindo a resolução da gravidez; com colo desfavorável (Bishop < 6) e cicatriz uterina prévia, as prostaglandinas são contraindicadas e o método mecânico de Krause torna-se a indicação para maturação cervical.
Raciocínio clínico
A avaliação inicial demonstra concepto hígido em gestação pós-termo: cardiotocografia categoria 1 e índice de líquido amniótico de 5,5 cm (acima da linha de corte de 5,0 cm que define oligoidrâmnio). A indicação de indução é mandatória para reduzir desfechos adversos perinatais.
Ao planejar a indução com Bishop de 3, o colo não está pronto para ocitocina isolada. Seria necessário amadurecer o colo; contudo, a presença de cicatriz uterina prévia proíbe o uso de misoprostol, por elevar de forma inaceitável a taxa de rotura uterina catastrófica.
A cesariana anterior não contraindica a via de parto vaginal nem a indução, mas restringe os recursos farmacológicos. Resta a abordagem mecânica, sendo a introdução transvaginal de sonda de Foley com balonete insuflado (método de Krause) a alternativa indicada e segura.
Por que acontece
O balão da sonda de Foley atua por estiramento mecânico do colo uterino e descolamento das membranas da decídua inferior. Esse estímulo local desencadeia a liberação endógena de prostaglandinas locais e ocitocina sem causar a hiperestimulação miometrial difusa e incontrolável que as prostaglandinas exógenas provocariam sobre a cicatriz cesárea.
Conduta
Indução do parto com método mecânico de Krause (sonda de Foley número 16 ou 18 com balonete preenchido com 30 a 60 mL de soro fisiológico ou água destilada), mantido por até 12 a 24 horas ou até a expulsão espontânea da sonda, conforme a Febrasgo e o Ministério da Saúde (Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal).
Após a expulsão da sonda ou atingido Bishop ≥ 6, procede-se à infusão de ocitocina intravenosa em bomba de infusão contínua para deflagrar as contrações efetivas.
É terminantemente contraindicado o uso de misoprostol ou dinoprostona em pacientes com cesariana corporal ou segmentar prévia pelo risco de deiscência e rotura uterina completa.
Como isso cai nas provas
A indução do parto costuma gerar confusão entre a avaliação de viabilidade do parto vaginal após cesariana e as contraindicações formais ao misoprostol:
- –Misoprostol em colo desfavorável: é a escolha na paciente sem cicatriz uterina (colo com Bishop < 6), mas formalmente contraindicado se houver cesárea prévia.
- –Cesárea anterior como contraindicação ao parto vaginal: ter uma cesárea segmentar prévia não impede o trabalho de parto ou a indução; contraindica apenas prostaglandinas e situações com duas ou mais cesáreas anteriores ou incisão corporal/em "T" prévia.
- –Ocitocina em colo desfavorável: a infusão de ocitocina isolada com Bishop < 6 resulta em altas taxas de falha de indução; a maturação cervical prévia (mecânica ou farmacológica) é etapa obrigatória antes do uterotônico.
Para memorizar
- –Idade gestacional ≥ 41 semanas = indicação de indução
- –Bishop < 6 = colo desfavorável, necessita de maturação
- –Colo desfavorável + útero sem cicatriz = Misoprostol (25 mcg vaginal a cada 4-6h)
- –Colo desfavorável + cesariana prévia = Método de Krause (sonda de Foley)
- –Prostaglandina em cicatriz uterina = risco aumentado de rotura uterina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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