Primigesta com 19 anos e idade gestacional de 32 semanas, diabética tipo 1 é trazida ao pronto atendimento após convulsão tônico clônica generalizada. Na admissão apresentava-se lentificada, mas consciente, com PA 140/90 mmHg, SatO₂ = 99%, altura de fundo uterino de 30 cm, batimentos cardíacos fetais em 144 bpm, glicemia capilar de 80 mg/dl. Foi iniciado sulfato de magnésio e após a dose de ataque de 4 g endovenosa, apresentou novo episódio de convulsão tônico clônica generalizada. De acordo com o protocolo FEBRASGO atual, deve-se:
A fenitoína é uma opção de terceira linha restrita aos casos refratários a doses plenas e repetidas de sulfato de magnésio.
O manejo da crise aguda em paciente já com acesso venoso e sob protocolo IV deve ser feito por via endovenosa, com 2 g de reforço.
A taxa de manutenção de 5 g/hora é excessiva e acarreta risco iminente de intoxicação grave por hipermagnesemia.
O quadro representa eclâmpsia típica; benzodiazepínicos não são a conduta prioritária e aumentam a depressão respiratória neonatal.
Conforme o protocolo FEBRASGO, a recidiva convulsiva sob uso de sulfato de magnésio é tratada com dose adicional de 2 g IV e elevação da manutenção contínua para 2 g/h.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia
O que decide a resposta
"após a dose de ataque de 4 g endovenosa, apresentou novo episódio de convulsão tônico clônica generalizada". A recorrência da convulsão na eclâmpsia sob sulfatização indica nível sérico ainda insuficiente de magnésio e exige dose adicional de ataque de 2 g IV e elevação da infusão contínua para 2 g/h.
Raciocínio clínico
Gestante com diagnóstico de eclâmpsia que iniciou o esquema intravenoso (Zuspan) e apresentou nova convulsão após a dose de ataque inicial de 4 g.
No diagnóstico diferencial da convulsão no terceiro trimestre, consideram-se epilepsia prévia, distúrbios metabólicos e eventos vasculares cerebrais. A glicemia de 80 mg/dL afasta hipoglicemia e a ausência de histórico epiléptico prévio associada à hipertensão arterial confirma a etiologia eclampsica.
A conduta diante de crise recorrente não é trocar a droga: o sulfato de magnésio permanece sendo a droga de escolha e deve ser reaplicado em bólus de resgate de 2 g IV lentos, seguido pelo ajuste da manutenção para 2 g/h. Benzodiazepínicos e fenitoína ficam reservados exclusivamente para casos refratários a essas doses adicionais de magnésio.
Por que acontece
O magnésio atua bloqueando canais de cálcio neuronais e receptores NMDA no sistema nervoso central, além de induzir vasodilatação cerebral que combate o vasoespasmo e a isquemia focal. Quando a convulsão recorre precocemente, a concentração plasmática ainda não atingiu a faixa terapêutica neuroprotetora, o que é corrigido pela dose complementar de 2 g.
Conduta
Administrar 2 g IV de sulfato de magnésio diluídos, em infusão lenta ao longo de 3 a 5 minutos, e aumentar a manutenção contínua para 2 g/h, conforme a FEBRASGO (2023).
Manter monitorização clínica rigorosa avaliando diurese `≥ 25 mL/h`, frequência respiratória `≥ 16 irpm` e presença de reflexos patelares. Não introduzir benzodiazepínicos nem fenitoína neste primeiro momento, evitando sedação excessiva e depressão respiratória materna e fetal sem benefício terapêutico adicional comprovado.
Como isso cai nas provas
A conduta na convulsão recorrente da eclâmpsia costuma ser confundida com:
- –Estatus epiléptico clínico comum: no qual o algoritmo padrão dita benzodiazepínico seguido de fenitoína, enquanto na gestante com eclâmpsia a primeira opção de reforço permanece sendo o sulfato de magnésio.
- –Intoxicação por magnésio: situação em que a infusão deve ser suspensa imediatamente e indicado o antídoto (gluconato de cálcio 10% 1 g IV), diferenciada pela perda de reflexos ou bradipneia, e não por novas convulsões.
Para memorizar
- –Nova convulsão após ataque de sulfato: fazer bólus adicional de 2 g IV
- –Infusão contínua de manutenção sobe para 2 g/h
- –Anticonvulsivantes secundários (diazepam, fenitoína) entram apenas se houver refratariedade documentada ao magnésio
- –Vigilância de toxicidade: reflexo patelar presente, FR `≥ 16 irpm`, diurese `≥ 25 mL/h`
- –Antídoto da toxicidade por magnésio: gluconato de cálcio 10% 1 g IV
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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