O que decide a resposta

"Primeiro gemelar cefálico, pesando 2500g, e o segundo gemelar, transverso, pesando 2100 g." O que define a via de parto na gestação gemelar é a apresentação do primeiro feto: sendo cefálico e com peso estimado ≥ 1.500 g, a via vaginal é autorizada e recomendada. O segundo gemelar em situação transversa será conduzido após o nascimento do primeiro, por versão podálica interna seguida de extração podal, se não houver versão espontânea.

Raciocínio clínico

A paciente está em fase ativa franca de trabalho de parto (6 cm de dilatação, dinâmica uterina presente) na 34ª semana. A cesariana eletiva ou de urgência não está indicada de rotina apenas pela gemelaridade monocoriônica diamniótica sem complicações agudas (como síndrome de transfusão feto-fetal ou discordância grave).

A indicação da via de parto depende fundamentalmente do primeiro gemelar:

• –Se o 1º gemelar é não cefálico (pélvico ou córmico): a conduta é cesariana.
• –Se o 1º gemelar é cefálico e o 2º gemelar é cefálico: parto vaginal.
• –Se o 1º gemelar é cefálico e o 2º feto é não cefálico (pélvico ou transverso): o parto vaginal continua indicado, desde que o peso fetal estimado seja ≥ 1.500 g e a equipe seja habilitada para manobras intrauterinas no segundo feto.

Neste caso, com o primeiro feto cefálico (2.500 g) e o segundo transverso (2.100 g), permite-se a evolução do parto normal do primeiro gemelar. Imediatamente após o desprendimento do primeiro, avalia-se o segundo gemelar; persistindo transverso, realiza-se a versão podálica interna sob anestesia/analgesia, seguida de grande extração podálica.

Por que acontece

A cavidade uterina torna-se ampla imediatamente após a saída do primeiro concepto, permitindo a mobilização ativa do segundo feto pelo obstetra por via intrauterina. A apreensão dos pés fetais através das membranas (ou logo após amniotomia direcionada) converte a situação transversa em pélvica, viabilizando o parto por tração controlada antes do fechamento do colo uterino.

Conduta

Condução do parto vaginal assistido em centro cirúrgico obstétrico, com monitorização fetal contínua dos dois conceptos e equipe de anestesiologia e pediatria em sala, segundo as recomendações da FEBRASGO e do ACOG.

Após o parto do primeiro feto, pinça-se o cordão umbilical, realiza-se ultrassonografia ou palpação intraparto imediata para confirmar a estática do segundo feto e, mantendo-se a situação anômala, executa-se versão podálica interna associada à extração podal.

Não se indica tocólise em dilatação de 6 cm na 34ª semana, pois a inibição farmacológica é ineficaz em fase ativa avançada e o benefício de corticoterapia tardia não se sobrepõe ao risco de intervenções tocolíticas intempestivas.

Como isso cai nas provas

O tema aparece na diferenciação da via de parto gemelar baseada na apresentação do primeiro feto contra a do segundo:

• –Primeiro feto não cefálico: cesariana indicada sem discussão. O ponto de corte que autoriza a via vaginal é a apresentação cefálica do primeiro feto.
• –Gestação monoamniótica: cesariana eletiva mandatória entre 32 e 34 semanas pelo risco de entrelaçamento de cordão, o que não se aplica às gestações diamnióticas.
• –Crescimento fetal restrito seletivo ou peso < 1.500 g do segundo feto não cefálico: contraindica manobras de versão e extração interna, direcionando para cesariana.