O que decide a resposta

"TAX: 38.9°C, FC: 110 bpm (...) batimentos cardíacos fetais de 168 bpm (...) saída vaginal de líquido amniótico claro em pequena quantidade e com odor fétido" fecha o diagnóstico de corioamnionite. Diante de infecção ovular, a conduta mandatória é iniciar antibioticoterapia terapêutica e resolver a gestação; como a paciente é multípara e já apresenta "colo com dilatação de 6 cm", a via de parto preferencial é a vaginal, permitindo o acompanhamento da evolução do trabalho de parto.

Raciocínio clínico

A paciente tem rotura prematura de membranas há 48 horas e preenche os critérios diagnósticos de Gibbs para corioamnionite clínica: febre materna (temperatura axilar ≥ 37,8°C ou 38,0°C) associada a taquicardia materna (> 100 bpm), taquicardia fetal (> 160 bpm) e líquido amniótico com odor fétido.

Com o diagnóstico firmado, a conduta expectante e conservadora da prematuridade é suspensa. A corioamnionite é uma contraindicação formal à tocólise: tentar frear o parto só prolongaria a exposição fetal a um ambiente séptico, aumentando o risco de paralisia cerebral, sepse neonatal e óbito fetal.

A via de parto é obstétrica. Corioamnionite isolada, mesmo com taquicardia fetal leve a moderada decorrente da febre materna, não exige cesariana de urgência. Como a paciente já teve dois partos normais anteriores e está em fase ativa franca (6 cm, colo apagado), o parto vaginal costuma ocorrer em poucas horas, sendo a via mais segura e com menor taxa de complicações infecciosas operatórias.

Por que acontece

A quebra da barreira mecânica corioamniótica permite a ascensão de bactérias da microbiota cervicovaginal para a cavidade uterina. A invasão e proliferação bacteriana induzem uma resposta inflamatória materna e fetal, com liberação de interleucinas pirogênicas (IL-1, IL-6 e TNF-alfa), levando à febre, taquicardia reflexa em ambos e degradação enzimática local que gera o odor fétido.

Conduta

Início imediato de antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro e interrupção da gestação pela via obstétrica mais conveniente, conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.

O esquema mais empregado consiste em ampicilina (2 g IV de ataque, seguida de 2 g IV a cada 6 horas) associada a gentamicina (5 mg/kg IV uma vez ao dia, ou 1,5 mg/kg IV a cada 8 horas). Em caso de parto cesáreo, acrescenta-se clindamicina ou metronidazol para cobertura de anaeróbios.

Não se realiza tocólise nem se adia o parto para completar ciclo de corticoterapia na vigência de infecção intra-amniótica manifesta. Da mesma forma, instrumentos de parto operatório como o vácuo extrator estão contraindicados fora do período expulsivo (com dilatação total de 10 cm e feto insinuado).

Como isso cai nas provas

• –Rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) sem infecção: entre 24 e 33 semanas e 6 dias, a conduta padrão é internar, colher rastreio infeccioso, fazer corticoterapia antenatal, sulfato de magnésio se < 32 semanas e antibioticoprofilaxia de latência (ampicilina + azitromicina). O que muda na corioamnionite é o surgimento de febre, dor uterina ou odor fétido, momento em que a conduta vira interrupção ativa com antibiótico terapêutico.
• –Sofrimento fetal agudo versus taquicardia fetal por febre materna: a taquicardia fetal isolada no contexto febril não é sinônimo imediato de asfixia grave nem indica cesariana de pronto; indica reanimação intrauterina inicial com antitérmico, hidratação materna e tratamento da infecção.