O que decide a resposta

"Primigesta de 31 semanas" e o limite temporal: a indometacina é permitida porque a idade gestacional está abaixo do limiar de 32 semanas, desde que restrita a ≤ 48 horas para evitar o fechamento precoce do canal arterial fetal e o oligo-hidrâmnio.

Raciocínio clínico

A paciente está em trabalho de parto prematuro verdadeiro: contrações regulares (2 em 10 minutos) com modificação cervical progressiva (apagamento de 70% e dilatação de 1 cm) em gestação pré-termo.

A nifedipina é a primeira linha padrão, mas se falhar, o próximo passo exige avaliar a idade gestacional e as comorbidades maternas. Com 31 semanas, a indometacina (inibidor da COX) é uma alternativa viável, desde que respeitado o teto de 48 horas.

O atosiban (antagonista da ocitocina) também seria uma opção aceitável, mas sua eficácia tocolítica é equivalente à da nifedipina, e não superior. A terbutalina traz contraindicação relativa — não absoluta — no diabetes gestacional pelo risco de descompensação glicêmica e cetoacidose. A progesterona atua na prevenção em pacientes assintomáticas de alto risco, sem qualquer papel na tocólise aguda. Já os beta-agonistas por via oral não têm eficácia comprovada no trabalho de parto prematuro e foram abandonados.

Por que acontece

As prostaglandinas mantêm o canal arterial pérvio intraútero e estimulam o fluxo plasmático renal fetal. O bloqueio prolongado da síntese de prostaglandinas pela indometacina além de 48 horas ou após 32 semanas — quando o canal arterial se torna mais sensível à sua ausência — induz constrição ductal, hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido e redução da diurese fetal, gerando oligo-hidrâmnio.

Conduta

O objetivo da tocólise é adiar o parto por 48 horas para permitir o ciclo de corticoterapia antenatal (betametasona 12 mg IM a cada 24 h, 2 doses) e a neuroproteção com sulfato de magnésio se < 32 semanas, conforme a FEBRASGO 2022 e o ACOG 2023.

A nifedipina é o tocolítico de escolha. Em caso de falha ou contraindicação, opta-se por indometacina (dose de ataque de 50 a 100 mg por via retal ou oral, seguida de 25 a 50 mg a cada 6 horas por até 48 horas em gestações < 32 semanas) ou atosiban intravenoso.

Não prescrever progesterona vaginal durante a fase ativa do trabalho de parto prematuro, pois ela não inibe as contrações já estabelecidas. Da mesma forma, não realizar antibioticoterapia empírica com o intuito de prolongar a gestação em membranas íntegras — o antibiótico só entra se houver indicação de profilaxia para estreptococo do grupo B.

Como isso cai nas provas

Trabalho de parto prematuro se confunde com:

• –Prevenção da prematuridade: o uso da progesterona vaginal se restringe à profilaxia em gestantes com colo curto (≤ 25 mm ao ultrassom morfológico) ou histórico de parto pré-termo anterior espontâneo, enquanto a tocólise aguda no trabalho de parto instalado exige relaxantes miometriais rápidos (nifedipina, indometacina ou atosiban).
• –Amniorrexe prematura pré-termo: a conduta na bolsa rota sem infecção inclui corticoide, sulfato de magnésio se indicado, latência com antibióticos e tocólise no máximo breve (até 48 h para completar o corticoide), enquanto na bolsa íntegra a antibioticoterapia profilática para latência não é indicada.