O que decide a resposta

"Paciente feminina, 54 anos, IMC 36, sem resposta ao tratamento clínico para obesidade, associada a incontinência urinária de esforço." A combinação de idade entre 18 e 65 anos, IMC ≥ 35 kg/m² com falha clínica e uma comorbidade agravada pelo peso expressamente listada na norma fecha a indicação cirúrgica segundo a Resolução CFM nº 2.131/2015.

Raciocínio clínico

A indicação de cirurgia bariátrica se apoia no tripé: idade, índice de massa corporal e tempo de falha do tratamento clínico documentado (pelo menos 2 anos).

Na faixa etária de 18 a 65 anos, o ponto de corte do IMC define a necessidade de doenças associadas:

• –IMC ≥ 40 kg/m²: indicação direta, com ou sem comorbidades.
• –IMC entre 35 e 39,9 kg/m²: exige a presença de comorbidades que ameacem a vida ou piorem com a obesidade, como hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, apneia obstrutiva do sono e incontinência urinária de esforço em mulheres.

Examinando os diferenciais da questão:

• –O paciente de 14 anos não pode operar no fluxo assistencial convencional: a cirurgia é vedada em menores de 16 anos, sendo permitida apenas em protocolos experimentais de pesquisa.
• –Pacientes com IMC < 35 kg/m² (como os de IMC 34 e 32) não têm indicação pelos critérios bariátricos da norma de 2015. A via metabólica para IMC entre 30 e 34,9 kg/m² foi regulamentada pelo CFM apenas em 2017 e restrita a portadores de diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle.
• –A mulher de 36 anos com IMC de 36 kg/m² não apresenta comorbidades relatadas; sem elas, o corte mínimo obrigatório seria IMC ≥ 40 kg/m².

Por que acontece

O aumento crônico da gordura visceral e subcutânea eleva a pressão intra-abdominal em repouso e aos esforços. Esse vetor contínuo sobrecarrega a musculatura do assoalho pélvico e o colo vesical, desencadeando ou agravando a perda involuntária de urina sob estresse físico, condição que melhora substancialmente com a perda ponderal.

Conduta

A indicação cirúrgica segue a Resolução CFM nº 2.131/2015 e as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM): indicar intervenção (como o bypass gástrico em Y de Roux ou a gastrectomia vertical) após comprovação de pelo menos 2 anos de tratamento clínico formal sem sucesso e avaliação por equipe multiprofissional (cirurgião, endocrinologista, nutricionista e psicólogo/psiquiatra).

Não submeter pacientes com IMC entre 35 e 39,9 kg/m² ao procedimento sem a documentação clara de comorbidade relacionada ao excesso de peso, e não indicar cirurgia assistencial de rotina abaixo dos 16 anos.

Como isso cai nas provas

A banca costuma testar se você conhece a lista de comorbidades válidas para a faixa de IMC entre 35 e 39,9 kg/m², tentando induzir ao erro com achados inusitados:

• –Incontinência urinária de esforço feminina: consta textualmente no anexo da resolução do CFM como comorbidade elegível para IMC ≥ 35 kg/m², ao contrário do que a intuição de muitos sugere ao focar apenas em risco cardiovascular.
• –Cirurgia metabólica versus bariátrica: a indicação metabólica (CFM nº 2.172/2017) aceita IMC entre 30 e 34,9 kg/m², mas exige idade de 30 a 70 anos e refratariedade estrita de diabetes tipo 2 com parecer de dois endocrinologistas, não se aplicando a refluxo ou asma.
• –Adolescentes: entre 16 e 18 anos a cirurgia pode ser realizada com autorização e epífises consolidadas; abaixo de 16 anos é restrita a pesquisa experimental.