O que decide a resposta

A decisão exige aplicar a fórmula do GASA (Gradiente de Albumina Soro-Ascite) ao valor fornecido de `"albumina sérica de 2,6 g/dl"`.

A conta: `GASA = Albumina sérica (2,6) - Albumina ascítica`. Para indicar hipertensão portal, o GASA deve ser ≥ 1,1 g/dl. Logo, `2,6 - 1,1 = 1,5 g/dl`, o que significa que a concentração de albumina no líquido ascítico precisa ser menor que 1,5 g/dl.

Raciocínio clínico

O quadro reúne estigmas de cirrose e hipertensão portal (aranhas vasculares, plaquetopenia por hiperesplenismo, hipoalbuminemia e ascite evidenciada pela macicez móvel) complicados por encefalopatia hepática evidente (asterixis e sonolência).

Todo paciente cirrótico admitido no hospital com ascite de início recente ou descompensação clínica deve ser submetido à paracentese diagnóstica nas primeiras 24 horas. O objetivo é duplo: definir a etiologia da ascite e descartar peritonite bacteriana espontânea (PBE), que frequentemente se manifesta sem febre ou dor abdominal, tendo a encefalopatia hepática como único sinal de alerta.

No líquido ascítico, o diferencial etiológico é guiado pelo GASA:

• –GASA ≥ 1,1 g/dl: hipertensão portal presente (cirrose, insuficiência cardíaca, síndrome de Budd-Chiari).
• –GASA < 1,1 g/dl: causas não relacionadas a hipertensão portal (carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal, síndrome nefrótica).

Como a albumina no soro é de 2,6 g/dl, qualquer valor de albumina ascítica inferior a 1,5 g/dl resultará em um gradiente superior a 1,1 g/dl, confirmando o papel da hipertensão portal.

Por que acontece

A hipertensão sinusoidal eleva a pressão hidrostática capilar e força a transudação de líquido com baixo teor proteico para o espaço peritoneal. A membrana endotelial retém a albumina no compartimento intravascular, criando um gradiente de concentração acentuado entre o sangue e a cavidade peritoneal.

Conduta

Realizar paracentese diagnóstica imediatamente à beira do leito, solicitando citologia total e diferencial com contagem de polimorfonucleares (PMN), dosagem de albumina e proteínas totais, além de inoculação do líquido em frascos de hemocultura, conforme a AASLD 2021 e a EASL 2018.

Não adiar o procedimento para realizar tomografia computadorizada ou endoscopia digestiva alta. Não transfundir plaquetas ou plasma fresco antes da punção diagnóstica, pois coagulopatia e trombocitopenia decorrentes de cirrose não aumentam o risco de sangramento significativo na paracentese.

Se a contagem de neutrófilos for ≥ 250/mm³, inicia-se cefotaxima 2 g IV a cada 8 horas (ou ceftriaxona 2 g IV ao dia) associada à infusão de albumina humana (1,5 g/kg no D1 e 1,0 g/kg no D3) para prevenção de síndrome hepatorrenal.

Como isso cai nas provas

• –GASA ≥ 1,1 g/dl versus GASA < 1,1 g/dl: o valor de 1,1 g/dl separa causas associadas a hipertensão portal (cirrose, congestão cardíaca) de doenças do peritônio (tuberculose peritoneal, carcinomatose).
• –Indicação de paracentese na admissão: cirrótico internado com ascite deve ser puncionado mesmo sem dor abdominal ou febre, diferindo do paciente ambulatorial estável com ascite crônica conhecida que vem apenas para ajuste de diuréticos.