O que decide a resposta

"Múltiplos pólipos de vesícula biliar, o maior de 3 mm, esteatose hepática moderada, o restante sem alterações." O achado incidental de lesões milimétricas e múltiplas define os pseudopólipos de colesterol (colesterolose), que têm comportamento benigno e dispensam ressecção cirúrgica imediata, adotando-se o seguimento ultrassonográfico.

Raciocínio clínico

A abordagem dos pólipos de vesícula biliar divide as lesões entre não neoplásicas (pseudopólipos) e neoplásicas verdadeiras (adenomas e carcinomas).

O tamanho é o principal preditor de malignidade:

• –Pólipos < 1 cm (especialmente ≤ 5 mm) e múltiplos são, na imensa maioria, depósitos de colesterol sem potencial de degeneração.
• –Pólipos ≥ 1 cm apresentam risco expressivo de adenocarcinoma e têm indicação formal de colecistectomia profilática.

Analisando as demais opções:

• –Se a paciente tivesse lesão > 1 cm, a colecistectomia seria mandatória, o que anula a alternativa A.
• –Uma lesão de 2 cm possui altíssimo risco de neoplasia invasiva; a perfuração iatrogênica da vesícula dissemina células neoplásicas no peritônio, piorando o estadiamento e o prognóstico, o que anula a alternativa B.
• –Na colecistite aguda, a cirurgia precoce por videolaparoscopia (idealmente nas primeiras 72 horas) é a abordagem padrão e reduz o tempo de internação sem elevar o risco de lesão iatrogênica de via biliar, refutando a alternativa C.
• –Para cálculos biliares, o risco aumentado de câncer de vesícula ocorre quando o cálculo ultrapassa 3 cm, e não 1 cm, invalidando a alternativa D.

Por que acontece

Os pólipos de colesterol surgem pela absorção e acúmulo excessivo de ésteres de colesterol e triglicerídeos no interior de macrófagos da lâmina própria da mucosa biliar (colesterolose). Conforme esses agregados crescem, projetam-se para a luz vesicular formando estruturas pediculadas, milimétricas e frágeis, sem atipias celulares.

Conduta

Acompanhamento ultrassonográfico periódico, conforme o consenso europeu conjunto (ESGAR/EAES/EFISDS/ESGE 2022). Em lesões menores que 5 mm em pacientes assintomáticos, realiza-se ultrassom seriado aos 6, 12 e 24 meses para avaliar velocidade de crescimento; caso permaneça estável, o rastreio pode ser descontinuado.

A colecistectomia laparoscópica imediata é contraindicada pela ausência de sintomas ou critérios de risco oncológico, poupando a paciente dos riscos inerentes ao procedimento cirúrgico.

Como isso cai nas provas

• –Pólipo adenomatoso vs. pseudopólipo de colesterol: o adenoma costuma ser único, séssil e com risco de degeneração maligna quando atinge ≥ 1 cm; o de colesterol é tipicamente múltiplo, pediculado e milimétrico (< 5 mm).
• –Limiar cirúrgico do cálculo vs. pólipo assintomático: o cálculo assintomático indica cirurgia profilática se ultrapassar 3 cm (risco de adenocarcinoma); o pólipo vesicular opera com corte bem menor, a partir de 1 cm.
• –Coledocolitíase: manifesta-se com dor em hipocôndrio direito associada a padrão laboratorial colestático (elevação de FA, GGT e bilirrubina direta) e dilatação ductal ao ultrassom, achados ausentes na lesão polipoide pura de vesícula.