O que decide a resposta

A sepse não controlada inviabiliza o procedimento cirúrgico de grande porte e a imunossupressão imediata, constituindo contraindicação absoluta formal ao transplante hepático.

Raciocínio clínico

A avaliação para transplante hepático divide as condições desfavoráveis entre contraindicações absolutas (aquelas que impõem risco de morte proibitivo perioperatório ou falha precoce inevitável) e relativas (aquelas manejáveis com suporte especializado ou ajustes técnicos).

No caso da sepse ativa ou de focos infecciosos bacterianos e fúngicos não controlados fora do fígado, submeter o paciente a uma cirurgia de grande porte sob indução de imunossupressão intensa resulta em choque refratário e mortalidade próxima a 100%. Por isso, a infecção ativa exige controle clínico prévio obrigatório.

As demais alternativas trazem situações que não impedem categoricamente o procedimento. A disfunção renal crônica grave não contraindica o transplante de fígado e, com frequência, indica o transplante duplo fígado-rim. A idade cronológica isolada (como ter mais de 65 anos) não é barreira, avaliando-se a idade biológica e o status cardiovascular. A neoplasia maligna primária do fígado (especificamente o carcinoma hepatocelular dentro dos Critérios de Milão) não apenas não contraindica, como é indicação formal de transplante com pontuação especial na fila. Por fim, a vulnerabilidade social é contraindicação relativa, manejada com suporte de rede e assistência social.

Por que acontece

O transplante hepático exige imunossupressão farmacológica imediata (como inibidores de calcineurina e corticosteroides) para evitar a rejeição hiperaguda e aguda do enxerto. Se houver infecção sistêmica ativa sem controle prévio, a inibição da resposta imune celular e humoral desencadeia disseminação patogênica incontrolável e falência de múltiplos órgãos.

Conduta

Identificada sepse ou infecção bacteriana/fúngica ativa, a conduta é suspender ou postergar o transplante até resolução clínica e microbiológica completa, conforme diretrizes da Associação Médica Brasileira e do Ministério da Saúde (Portaria de Consolidação nº 4/2017).

O paciente deve receber antibioticoterapia guiada por culturas, controle do foco infeccioso (como paracentese evacuadora e tratamento de peritonite bacteriana espontânea) e estabilização hemodinâmica.

Não se deve manter o paciente ativo na lista com sepse em curso na expectativa de que a troca do órgão resolva o quadro séptico de origem extra-hepática.

Como isso cai nas provas

Neoplasia hepática e transplante: as bancas colocam o carcinoma hepatocelular (CHC) como se qualquer câncer hepático contraindicasse o procedimento. O critério que separa é o respeito aos Critérios de Milão (nódulo único ≤ 5 cm ou até 3 nódulos ≤ 3 cm, sem invasão vascular macroscópica nem metástases extra-hepáticas), situação em que o tumor é indicação com critério especial no escore MELD.

Disfunção renal e transplante: confunde-se a gravidade da insuficiência renal terminal com contraindicação. A presença de taxa de filtração glomerular estimada ≤ 30 mL/min/1,73 m² por mais de 90 dias ou necessidade de diálise prolongada indica transplante combinado fígado-rim, e não a exclusão do paciente.