O que decide a resposta

"O grau histológico é um indicador da agressividade tumoral, tem importância prognóstica e também interfere no estadiamento da doença." Nos sarcomas de partes moles, o estadiamento pelo sistema TNM/AJCC é um dos poucos em oncologia cirúrgica que embute obrigatoriamente o grau histológico (G) para definir o estágio clínico (estágios I a IV), pois o grau supera o próprio tamanho anatômico como determinante de sobrevida e risco de metástase à distância.

Raciocínio clínico

Nos sarcomas de partes moles, a biologia tumoral dita a evolução clínica. Lesões com a mesma carga volumétrica (por exemplo, 5 cm) têm desfechos completamente distintos se forem de baixo ou de alto grau histológico: as de baixo grau têm baixo risco metastático e estadiam como estádio I, enquanto as de alto grau têm risco elevado de disseminação hematogênica e migram para estádios avançados (II ou III).

Examinando as outras assertivas para entender onde erram:

O tamanho no T da AJCC (8ª edição) define T1 como ≤ 5 cm, T2 como > 5 cm e ≤ 10 cm, T3 como > 10 cm e ≤ 15 cm e T4 como > 15 cm para extremidades e tronco. O limiar de 3 cm não define T2 em nenhuma versão recente.

Tumores de baixo grau são tratados com cirurgia ampla exclusiva com margens livres (R0). Quem realmente se beneficia de tratamento neoadjuvante ou adjuvante (como radioterapia associada ou não à quimioterapia) são os tumores de alto grau, profundos e maiores que 5 cm, visando controle local e facilitação da ressecção com preservação de membro.

A via diagnóstica padrão preferencial é a biópsia por agulha grossa (core needle biopsy), guiada ou não por imagem, feita no trajeto da futura incisão cirúrgica definitiva. A biópsia incisional aberta é procedimento de exceção, reservada a casos em que a agulha grossa foi repetidamente inconclusiva.

Por fim, o sistema mais validado de graduação histológica (FNCLCC) utiliza três variáveis: diferenciação tumoral, contagem mitótica e extensão de necrose tumoral. A contagem de Ki-67 não faz parte da pontuação do FNCLCC.

Por que acontece

A agressividade biológica dos sarcomas decorre da taxa de proliferação celular (medida pelas mitoses), da perda de arquitetura tecidual normal (diferenciação) e da velocidade de crescimento que supera o suprimento vascular (necrose). Tumores com alta pontuação nesses três fatores apresentam maior capacidade de invasão microvascular e disseminação hematogênica primariamente para os pulmões.

Conduta

O diagnóstico histopatológico inicial deve ser realizado por biópsia percutânea por agulha grossa (core biopsy), posicionada rigorosamente no eixo longitudinal do membro para que a cicatriz do trajeto da agulha seja ressecada em monobloco na cirurgia definitiva, de acordo com as diretrizes do NCCN 2024 e ESMO 2021.

O estadiamento locorregional exige ressonância magnética da área acometida e tomografia computadorizada de tórax sem contraste para rastrear metástases pulmonares, sítio de disseminação mais frequente.

O tratamento curativo consiste na ressecção cirúrgica ampla com margens microscopicamente negativas (R0). Radioterapia neoadjuvante ou adjuvante é indicada nas lesões de alto grau, profundas à fáscia ou com tamanho > 5 cm. Não se deve realizar biópsia excisional inadvertida ("enucleação") de massas de partes moles profundas ou > 5 cm sem diagnóstico prévio.

Como isso cai nas provas

Sarcoma de partes moles vs Lesões benignas de partes moles (como lipoma e cisto sebáceo): a diferenciação clínica se apoia no diâmetro > 5 cm, localização profunda à fáscia muscular, crescimento progressivo e fixação a planos profundos. Qualquer lesão com essas características deve ser submetida a imagem e biópsia por agulha grossa antes de qualquer tentativa cirúrgica.

Biópsia por agulha grossa vs Biópsia incisional aberta: a biópsia incisional tem taxa maior de contaminação tecidual e complicações de ferida operatória; ela fica restrita a insucessos prévios da agulha grossa.

Critérios histológicos do FNCLCC vs Marcadores imuno-histoquímicos: a prova troca necrose tumoral por Ki-67 ou celularidade; lembre-se da tríade diferenciação, mitoses e necrose.