O que decide a resposta

"Linfoma de células B (MALT) confinado ao estômago". A presença de linfoma MALT gástrico em estádio inicial impõe a erradicação do Helicobacter pylori como primeira linha absoluta, alcançando remissão tumoral completa em cerca de 70% a 80% dos casos sem necessidade de ressecção ou quimioterapia.

Raciocínio clínico

O linfoma de zona marginal extranodal (MALT) gástrico é uma neoplasia hematológica indolente com fisiopatologia singular: a proliferação clonal dos linfócitos B é sustentada pela inflamação crônica induzida pelo Helicobacter pylori.

A conduta inicial visa a preservação do órgão. A erradicação da bactéria elimina o gatilho antigênico que mantém o tumor ativo. Mesmo em casos com testes diagnósticos iniciais negativos para a bactéria, realiza-se o teste terapêutico de erradicação devido à possibilidade de falso-negativos em biópsias convencionais.

Os demais tratamentos oncológicos ficam como linhas de resgate:

• –A radioterapia com feixe externo em doses moderadas é a conduta de escolha caso o linfoma persista após a erradicação bacteriana comprovada ou se houver a translocação t(11;18), que prediz resistência ao tratamento antimicrobiano isolado.
• –A quimioterapia e a imunoterapia (como o rituximabe) ficam reservadas para doença avançada, disseminação nodal/sistêmica ou transformação para linfoma difuso de grandes células B.
• –A gastrectomia foi abandonada como conduta de rotina devido à alta morbidade pós-operatória frente a um tumor curável clinicamente.

Por que acontece

O estímulo antigênico crônico provocado pelo H. pylori recruta células inflamatórias e promove o surgimento de tecido linfoide associado à mucosa no estômago, onde normalmente ele inexiste.

A liberação contínua de citocinas pró-inflamatórias pelas células T estimula a proliferação monoclonal das células B da zona marginal, que em fases iniciais ainda dependem desse estímulo imune para sobreviver e se multiplicar.

Conduta

A primeira conduta é a erradicação do Helicobacter pylori. A primeira linha nacional é a terapia quádrupla com bismuto por 10 a 14 dias: IBP em dose padrão de 12/12 h (ou vonoprazana 20 mg de 12/12 h) associado a subcitrato de bismuto 240 mg de 12/12 h, metronidazol 400 a 500 mg de 6/6 h e tetraciclina 500 mg de 6/6 h, conforme o V Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori (2025/2026).

A confirmação da erradicação deve ser feita após no mínimo 4 semanas do término dos antibióticos e bismuto, e 14 dias sem IBP ou vonoprazana.

O estadiamento e a avaliação de remissão tumoral são realizados com endoscopia digestiva alta seriada com múltiplos mapeamentos biópticos a cada 3 a 6 meses no primeiro ano, associada à ultrassonografia endoscópica para avaliar as camadas da parede gástrica. Cirurgia de ressecção fica estritamente restrita a complicações agudas refratárias ao manejo conservador, como sangramento volumoso incontrolável ou perfuração livre.

Como isso cai nas provas

• –Adenocarcinoma gástrico: exige ressecção cirúrgica formal com linfadenectomia D2 e avaliação de quimioterapia perioperatória; o linfoma MALT localizado é tratado inicialmente com antimicrobianos, preservando a anatomia do órgão.
• –Linfoma Difuso de Grandes Células B (LDGCB) gástrico: apresenta alto grau histológico e comportamento agressivo, demandando quimioimunoterapia imediata (esquema R-CHOP), enquanto o MALT localizado de baixo grau responde à erradicação bacteriana.