O que decide a resposta

A correspondência direta do critério morfológico: o grau Balthazar C é definido por aumento pancreático associado a infiltração da gordura peripancreática com borramento ou perda dos contornos glandulares, ainda sem formação de coleções fluidas delimitadas.

Raciocínio clínico

A classificação tomográfica original de Balthazar estratifica o acometimento inflamatório da pancreatite aguda em cinco graus morfológicos crescentes (A a E):

• –Grau A: pâncreas normal (0 pontos).
• –Grau B: aumento volumétrico focal ou difuso da glândula pancreática, com contornos preservados e gordura peripancreática íntegra (1 ponto).
• –Grau C: anormalidades intrapancreáticas associadas a inflamação e densificação da gordura peripancreática, gerando perda da nitidez dos contornos da glândula (2 pontos).
• –Grau D: presença de uma única coleção fluida mal delimitada ou flegmão peripancreático (3 pontos).
• –Grau E: presença de duas ou mais coleções fluidas mal delimitadas ou evidência de gás retroperitoneal/peripancreático (4 pontos).

Somando-se essa pontuação (0 a 4) ao percentual de necrose pancreática à tomografia contrastada (0% = 0 pontos; ≤ 30% = 2 pontos; 30-50% = 4 pontos; > 50% = 6 pontos), obtém-se o Índice de Gravidade Tomográfica de Balthazar (CTSI), que varia de 0 a 10 pontos e se correlaciona diretamente com morbimortalidade.

Por que acontece

No grau C, o extravasamento de enzimas proteolíticas ativadas e mediadores inflamatórios transborda a cápsula pancreática e agride o tecido adiposo retroperitoneal adjacente. Esse processo provoca saponificação gordurosa e edema exsudativo peripancreático, o que aumenta a atenuação da gordura na tomografia computadorizada e apaga a interface anatômica nítida entre o parênquima e o retroperitônio.

Conduta

A tomografia computadorizada de abdome com contraste intravenoso deve ser indicada preferencialmente após 72 a 96 horas do início do quadro clínico, conforme preconizam o Consenso de Atlanta revisado e a diretriz da Associação Internacional de Pancreatologia (IAP/APA).

Não se deve solicitar tomografia de rotina nas primeiras 48 horas em quadros com diagnóstico clínico-laboratorial estabelecido e evolução favorável, pois o exame precoce subestima a extensão final da necrose e expõe o paciente desnecessariamente a radiação e contraste nefrotóxico. O manejo inicial independe do estadiamento tomográfico e foca em ressuscitação volêmica guiada por metas (cristaloide balanceado), analgesia eficaz e reinício precoce da dieta oral assim que houver melhora da dor e ausência de íleo paralítico.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre os graus de Balthazar e as terminologias das complicações locais costuma confundir nas alternativas:

• –Grau C versus Grau D: a densificação isolada da gordura peripancreática define o grau C; o surgimento de uma coleção líquida organizada ou flegmão delimitado já eleva a classificação para Balthazar D.
• –Grau D versus Grau E: a presença de uma coleção única caracteriza Balthazar D, ao passo que duas ou mais coleções fluidas ou a visualização de gás retroperitoneal caracterizam Balthazar E.
• –Coleção fluida peripancreática aguda versus Pseudocisto: a coleção aguda ocorre nas primeiras 4 semanas e não possui parede fibrosa delimitada; após 4 semanas, se encapsulada por tecido de granulação e contendo apenas líquido estéril, denomina-se pseudocisto.