O que decide a resposta

"O comprometimento perirretal e perianal ocorre em aproximadamente um terço dos pacientes com doença de Crohn, particularmente naqueles com comprometimento colônico." A proporção de 30% a 35% (aproximadamente um terço) de doença perianal ao longo da vida é um dado epidemiológico consolidado na doença de Crohn, e essa frequência sobe para mais de 50% quando há acometimento do cólon e reto, em contraste com a doença ileal isolada.

Raciocínio clínico

A análise das manifestações da doença de Crohn exige separar os seus padrões anatômicos e as suas complicações mais frequentes:

A complicação intestinal mais comum da doença de Crohn que leva à cirurgia é a estenose com obstrução intestinal, secundária ao processo fibroestenosante transmural. A perfuração livre em peritônio é rara (ocorre em 1% a 3%), justamente porque o processo transmural costuma ser indolente e bloqueado por alças vizinhas, gerando plastrões, abscessos contidos e fístulas.

Quanto à distribuição demográfica, embora a doença seja mais comum em áreas urbanas e industrializadas, a razão homem:mulher é próxima de 1:1 (com discreto predomínio feminino em diversos países ocidentais), jamais 2:1 a favor do sexo masculino.

O risco neoplásico está comprovadamente aumentado na doença de Crohn: pacientes com colite extensa de longa duração têm risco de adenocarcinoma colorretal semelhante ao da retocolite ulcerativa, além de risco de adenocarcinoma de intestino delgado nas áreas inflamadas.

Por fim, o acometimento isolado do cólon ocorre em 15% a 20% dos casos de Crohn, mas a marca dessa apresentação é o poupamento retal (rectal sparing), presente na maioria desses pacientes, o que a distingue diretamente da retocolite ulcerativa.

Por que acontece

A inflamação na doença de Crohn é transmural. Quando o segmento colônico distal e o reto estão inflamados, o processo inflamatório profundo estende-se com facilidade através das criptas anais e dos planos esfincterianos, formando abscessos e trajetos fistulosos perianais. Na doença ileal pura, essa continuidade anatômica com o assoalho pélvico não existe, tornando as lesões perianais bem menos frequentes.

Conduta

Na vigência de doença perianal fistulizante ativa, a abordagem inicial recomendada pelo consenso da European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO 2020) e pela Sociedade Brasileira de Coloproctologia é a drenagem de coleções sob anestesia e passagem de sedênho frouxo (não cortante), associada à antibioticoterapia (ciprofloxacino ou metronidazol) para controle da sepse local.

Com o trajeto drenado e sem abscesso residual, inicia-se a terapia com imunobiológico (infliximabe 5 mg/kg IV nas semanas 0, 2 e 6, seguido de manutenção a cada 8 semanas), frequentemente em terapia combinada com azatioprina (2 a 2,5 mg/kg/dia).

Não realizar fistulotomia primária ou retalhos de avanço tecidual em vigência de proctite ativa ou sepse não drenada, devido ao risco elevado de incontinência fecal e falha de cicatrização.

Como isso cai nas provas

• –Retocolite Ulcerativa: confunde-se no acometimento colônico isolado. O que separa é o reto: a retocolite acomete o reto em praticamente 100% dos casos com progressão contínua e ascendente; a doença de Crohn tipicamente poupa o reto e produz lesões salteadas (skip lesions).
• –Obstrução intestinal vs perfuração livre: a principal complicação e indicação de cirurgia no Crohn é a obstrução por estenose, enquanto a perfuração livre para cavidade peritoneal é rara pelo bloqueio transmural crônico.
• –Manifestação perianal: presença de plicomas volumosos, fissuras atípicas (indolores, laterais) e fístulas anais complexas apontam diretamente para doença de Crohn, sendo achados que praticamente afastam retocolite ulcerativa isolada.