O que decide a resposta

A questão é resolvida pelo reconhecimento dos erros conceituais evidentes nas alternativas concorrentes e pela afirmação de que "A hérnia umbilical pode ser classificada em três distintas formas: a onfalocele e gastrosquise, a hérnia umbilical da infância e a hérnia adquirida."

Trata-se de uma divisão didática e ampla dos defeitos da região periumbilical adotada pela literatura cirúrgica tradicional, somada à eliminação de erros graves sobre anatomia e conduta pediátrica nas demais opções.

Raciocínio clínico

A análise das alternativas exige separar a anatomia dos defeitos da parede abdominal fetal e a história natural da hérnia na infância:

As alternativas A e B invertem a definição dos defeitos da parede abdominal congênita. A onfalocele ocorre na linha média, no anel umbilical, com as vísceras recobertas por saco membranoso (formado por peritônio e âmnio) e inserção do cordão no ápice do saco. A gastrosquise é uma evisceração paraumbilical (tipicamente à direita da cicatriz umbilical), na qual as alças intestinais ficam livres, sem qualquer membrana de revestimento e em contato direto com o líquido amniótico.

A alternativa C erra a conduta e a comparação. A hérnia umbilical infantil tem resolução espontânea em 80% a 90% dos casos com o fortalecimento e aproximação da aponeurose até os 4 a 5 anos. A hérnia inguinal, por outro lado, decorre da persistência do conduto peritônio-vaginal, nunca regride espontaneamente e exige cirurgia ao diagnóstico pelo risco elevado de encarceramento.

A alternativa D falha na epidemiologia do estrangulamento. O encarceramento ou estrangulamento na hérnia umbilical da infância é evento raro (menor que 1% a 2%), o que autoriza com segurança a observação clínica nos primeiros anos de vida.

Por que acontece

O anel umbilical é uma zona de fragilidade fisiológica da parede abdominal por onde transitavam os vasos umbilicais intrauterinos.

Após a queda do coto umbilical e o crescimento da criança, a contração elástica do anel associada à aproximação dos ventres dos músculos retos abdominais na linha média promove o fechamento progressivo e espontâneo do defeito aponeurótico na maioria das crianças.

Conduta

A conduta na hérnia umbilical pediátrica não complicada é expectante até os 4 a 5 anos de idade, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE) e da Academia Americana de Pediatria (AAP).

A herniorrafia umbilical está indicada antes dessa idade apenas se houver complicação aguda (estrangulamento ou encarceramento irredutível), defeitos com anel herniário muito largo (maior que 2 cm) sem redução progressiva após os 2 a 3 anos, ou coexistência de derivação ventrículo-peritoneal.

Não se deve utilizar faixas, moedas ou curativos compressivos no umbigo da criança, pois não aceleram o fechamento do anel e aumentam o risco de dermatite e necrose cutânea por isquemia.

Como isso cai nas provas

Onfalocele versus Gastrosquise: a onfalocele apresenta saco membranoso com cordão inserido no ápice e frequente associação com malformações cromossômicas e cardíacas; a gastrosquise não tem membrana, localiza-se à direita do cordão umbilical e apresenta alças intestinais espessadas e inflamadas.

Hérnia umbilical infantil versus Hérnia inguinal infantil: a hérnia umbilical tem fechamento espontâneo frequente e conduta expectante até 4 a 5 anos; a hérnia inguinal decorre de conduto peritônio-vaginal patente, não regride e exige correção cirúrgica ao diagnóstico.

Hérnia umbilical versus Diástase dos retos abdominais: a diástase é um abaulamento fusiforme na linha média por frouxidão da linha alba, sem anel herniário e sem qualquer risco de encarceramento, tendo manejo sempre conservador na criança.