O que decide a resposta

A confluência esplenomesentérica forma o tronco da veia porta logo atrás do colo do pâncreas, resultado da união direta entre a veia mesentérica superior e a veia esplênica.

Raciocínio clínico

A drenagem venosa do trato digestivo subdiafragmático converge para o sistema porta. A veia mesentérica superior sobe à direita da artéria homônima e, na altura de L1-L2, cruza anteriormente o processo uncinado e a terceira porção duodenal para encontrar a veia esplênica dorsalmente ao colo pancreático, constituindo a veia porta.

As veias hepáticas (direita, intermédia e esquerda) drenam o parênquima hepático diretamente na veia cava inferior, em sua porção retro-hepática, imediatamente antes de atravessar o diafragma pelo forame da veia cava — e não na veia cava superior.

A segmentação hepática funcional de Couinaud baseia-se na distribuição portal e na drenagem pelas veias hepáticas. O fígado esquerdo compreende os segmentos II, III e IV (sendo II e III o setor lateral esquerdo), delimitados à direita pela fissura umbilical e pela veia hepática média.

O ducto hepático comum situa-se na margem livre do omento menor (ligamento hepatoduodenal) na região hilar, posicionando-se superior ao duodeno, e torna-se retroduodenal apenas em seu terço médio. Já a anatomia arterial descrita por Michels como padrão (tronco celíaco → artéria hepática comum → hepática própria) está presente em cerca de 55% a 70% dos indivíduos, com variações presentes em quase um terço da população.

Por que acontece

A veia porta surge embriologicamente do plexo anastomótico das veias vitelinas que circundam o duodeno primitivo. Conforme a cabeça e o colo do pâncreas se desenvolvem pela rotação dos brotos dorsais e ventrais, essa rede venosa coalescida fica retida exatamente no leito retro-pancreático.

Conduta

O reconhecimento da anatomia do pedículo portal é determinante na manobra de Pringle (clampeamento temporário em cirurgias de trauma ou ressecções hepáticas), aplicada sobre o ligamento hepatoduodenal para controle de hemorragia venosa e arterial.

A dissecção retro-pancreática da veia porta dita a ressecabilidade tumoral em adenocarcinomas de cabeça de pâncreas submetidos à gastroduodenopancreatectomia (Whipple). Se houver invasão circunferencial da veia porta ou mesentérica superior sem plano de clivagem, o caso deixa de ser primariamente ressecável e migra para quimioterapia neoadjuvante ou reconstrução vascular em centros especializados.

Não dissecar a face posterior do colo pancreático às cegas: a tração inadequada pode avulsionar tributárias delicadas da veia mesentérica superior ou romper a junção esplenomesentérica, provocando hemorragia de difícil hemostasia.

Como isso cai nas provas

• –Tríade portal no ligamento hepatoduodenal: o ducto biliar comum fica anterolateral à direita e a artéria hepática própria anteromedial à esquerda, com a veia porta posterior a ambos.
• –Variações anatômicas arteriais de Michels: a artéria hepática direita anômala (substituída ou acessória) origina-se da artéria mesentérica superior e corre posterior à veia porta, enquanto a artéria hepática esquerda anômala nasce da artéria gástrica esquerda e corre pela fissura do ligamento venoso.
• –Divisão de Couinaud no plano vertical: a veia hepática média divide o fígado em direito e esquerdo; a veia hepática direita divide o lobo direito em anterior (V e VIII) e posterior (VI e VII).