O que decide a resposta

A indicação nutricional na pancreatite aguda moderadamente grave ou grave define a alternativa: via enteral precoce sobre a parenteral. A nutrição enteral preserva a integridade da mucosa intestinal, diminui a resposta inflamatória sistêmica e reduz significativamente o risco de necrose infectada e mortalidade.

Raciocínio clínico

Diante de uma suspeita de pancreatite aguda com dor típica em andar superior do abdome, o manejo clínico inicial gira em torno de três pilares: reposição volêmica guiada por metas, analgesia escalonada e suporte nutricional adequado.

Por muitos anos imperou a ideia de que o pâncreas inflamado exigia "repouso absoluto", o que levava ao jejum prolongado ou à introdução precoce de nutrição parenteral total (NPT). Ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas demonstraram exatamente o oposto: a NPT associa-se a maior taxa de infecção de linha venosa, maior translocação bacteriana e pior prognóstico. A via enteral — seja gástrica ou jejunal — estimula o trofismo celular sem exacerbar a autodigestão pancreática.

Quanto ao uso de antimicrobianos, antibioticoterapia profilática não tem indicação, independentemente do grau de gravidade ou da extensão de necrose na tomografia. Ela não previne necrose infectada e seleciona germes multirresistentes e fungos. Já nos casos de necrose pancreática com infecção confirmada ou fortemente suspeita, a abordagem de escolha não é a laparotomia aberta agressiva com peritoneostomia, mas sim a estratégia escalonada (step-up approach), começando com drenagem percutânea ou endoscópica.

Por que acontece

O jejum prolongado provoca atrofia das vilosidades intestinais e quebra das junções de oclusão (tight junctions). Sem o estímulo intraluminal dos nutrientes, a barreira epitelial colapsa, permitindo que bactérias e endotoxinas da luz do trato digestivo alcancem a circulação e as coleções pancreáticas estéreis por translocação bacteriana, convertendo necrose estéril em infectada.

Conduta

Iniciar hidratação volêmica com Ringer Lactato (ajustada para débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h) e instituir analgesia venosa potente, conforme preconizam as diretrizes da International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association (IAP/APA) e da American College of Gastroenterology (ACG 2024).

Se o paciente tolerar e a dor ceder, a dieta oral sólida/pastosa com baixo teor de gordura pode ser iniciada imediatamente. Caso haja intolerância por íleo adinâmico ou quadro grave/moderadamente grave, passa-se sonda enteral (nasogástrica ou nasoenteral) dentro das primeiras 24 a 72 horas.

A nutrição parenteral fica estritamente reservada aos casos em que a via enteral for inacessível, não tolerada ou contraindicada por obstrução mecânica ou fístula de alto débito. Não prescrever antibióticos profiláticos na admissão.

Como isso cai nas provas

• –Colecistite aguda: compartilha dor súbita em andar superior, mas localiza-se em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo e parede da vesícula biliar > 3-4 mm ao ultrassom, com amilase e lipase habitualmente normais ou discretamente elevadas (< 3 vezes o limite superior).
• –Colangite aguda: também tem etiologia litiásica biliar, mas diferencia-se pela presença da tríade de Charcot (febre com calafrios, icterícia e dor abdominal) com padrão laboratorial de colestase importante (elevação expressiva de bilirrubina direta, FA e GGT).
• –Perfuração de víscera oca: dor epigástrica em facada de início hiperagudo, mas que rapidamente evolui com abdome em tábua e pneumoperitônio detectável em radiografia de tórax em ortostase ou tomografia, achados ausentes na pancreatite não complicada.