O que decide a resposta

"Entre as principais causas de nódulos tireoidianos benignos estão a tireoidite de Hashimoto e os adenomas foliculares e não há indicação de tratamento cirúrgico de rotina nesses casos." Mais de 90% dos nódulos de tireoide são benignos (bócios coloides, adenomas foliculares e pseudonódulos de tireoidite linfocítica) e a conduta de escolha para nódulo benigno é o acompanhamento clínico, reservando cirurgia apenas para sintomas compressivos ou suspeita de malignidade.

Raciocínio clínico

Nódulos tireoidianos são extremamente frequentes na prática clínica. A grande maioria é assintomática e de natureza benigna.

O rastreamento populacional com ultrassonografia é formalmente contraindicado porque gera sobre-investigação e procedimentos desnecessários sem ganho de sobrevida. O exame físico cervical com palpação da tireoide continua sendo parte do exame físico geral de rotina.

Quando um nódulo é detectado, a ultrassonografia atua estratificando o risco para indicar ou não a Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF). O ultrassom não fecha diagnóstico histopatológico: ele calcula probabilidade. A PAAF, por sua vez, é laudada pelo sistema Bethesda (citologia), enquanto o TI-RADS ou a classificação da ATA são sistemas ultrassonográficos. Sendo o nódulo benigno, não se indica cirurgia rotineira.

Por que acontece

Na tireoidite de Hashimoto, o infiltrado linfocitário crônico e a destruição folicular progressiva geram áreas de regeneração e fibrose que simulam nodulações à palpação e ao ultrassom (pseudonódulos).

Já os adenomas foliculares são neoplasias epiteliais monoclonais benignas encapsuladas que não invadem cápsula nem vasos, mantendo evolução indolente que dispensa ressecção quando não geram compressão mecânica ou hipertireoidismo autônomo.

Conduta

A abordagem inicial de nódulo tireoidiano palpável ou incidental exige dosagem de TSH e ultrassonografia de tireoide, conforme o consenso do Departamento de Tireoide da SBEM e da American Thyroid Association (ATA).

Se o TSH for suprimido (sugerindo nódulo funcionante/hipertireoidismo), o passo seguinte é a cintilografia de tireoide: nódulos hipercaptantes ("quentes") dispensam PAAF, pois o risco de malignidade é virtualmente nulo (< 1%).

Se o TSH for normal ou elevado, a estratificação de risco ultrassonográfica (critérios ATA ou ACR TI-RADS) define se o nódulo tem indicação de PAAF guiada por USG (geralmente nódulos com achados suspeitos ≥ 1,0 cm ou de risco intermediário ≥ 1,5 cm). Não se indica ultrassonografia como rastreamento em indivíduos assintomáticos nem cirurgia para nódulos benignos não compressivos.

Como isso cai nas provas

• –Bethesda versus TI-RADS: as bancas rotineiramente invertem as classificações. TI-RADS ou ATA avaliam achados do ultrassom (ecogenicidade, margens, microcalcificações, forma); o sistema Bethesda avalia o resultado da citopatologia da PAAF.
• –Rastreamento em assintomáticos: a USPSTF e as diretrizes endocrinológicas recomendam contra o rastreamento universal com ultrassonografia; a investigação só começa a partir de achado palpatório, incidentaloma em outro exame ou fatores de alto risco (como antecedente de radiação cervical na infância).
• –Nódulo com TSH suprimido versus normal: com TSH suprimido, a conduta inicial é cintilografia; com TSH normal ou elevado, a decisão de PAAF baseia-se na imagem ultrassonográfica.