O que decide a resposta

"Infecções, dor e mesmo constipação podem desencadear delirium em idosos frágeis." Em geriatria, quanto maior a vulnerabilidade basal (idade avançada, demência, desnutrição), menor precisa ser a intensidade do fator precipitante para descompensar o encéfalo. Um simples fecaloma ou bexigoma é suficiente para deflagrar falência cerebral aguda.

Raciocínio clínico

O modelo conceitual do delirium estabelece uma interação contínua entre fatores predisponentes (a reserva cerebral diminuída) e fatores precipitantes (as agressões agudas). Nosso paciente geriátrico frágil não precisa de uma sepse grave ou de um grande trauma para descompensar: a distensão retal por fezes impactadas, a dor não tratada de uma fratura oculta ou uma infecção urinária baixa desencadeiam o quadro com facilidade.

Analisando os erros das outras alternativas:

• –Benzodiazepínicos não são primeira escolha; na verdade, são causas frequentes de delirium e costumam agravar o quadro (gerando sedação excessiva ou efeito paradoxal), sendo reservados para abstinência alcoólica ou de sedativos.
• –No paciente oncológico, as causas mais comuns de delirium são toxicidade medicamentosa (opioides, corticoides), distúrbios hidroeletrolíticos (hipercalcemia da malignidade, hiponatremia), infecções e metástases cerebrais — síndromes paraneoplásicas são causas raras.
• –Ensaios clínicos demonstraram que o uso profilático de antipsicóticos (como haloperidol em baixas doses) não previne o surgimento de delirium, além de trazer risco de efeitos adversos (extrapiramidalismo, alargamento do intervalo QTc).
• –A risperidona de fato deve ser evitada na Doença de Parkinson pelo bloqueio dopaminérgico potente (preferindo-se quetiapina ou clozapina), mas não possui contraindicação formal e absoluta decorrente de evento isquêmico cerebral prévio.

Por que acontece

O cérebro envelhecido e frágil opera com reserva funcional limítrofe, marcada por hipofunção colinérgica e vulnerabilidade à neuroinflamação. Estressores periféricos periféricos (como dor não controlada ou estiramento mecânico da parede retal pela constipação) deflagram vias noradrenérgicas e liberação de citocinas inflamatórias, desregulando as redes de atenção e vigília no córtex e na formação reticular.

Conduta

A prioridade absoluta é a prevenção e o manejo não farmacológico multicomponente (como preconizado pelo programa HELP e diretriz da American Geriatrics Society / AGS): reorientação espacial e temporal frequente, estímulo cognitivo, manutenção do ciclo sono-vigília, mobilização precoce, controle da dor, hidratação e retirada rápida de cateteres e contenções.

O tratamento farmacológico com antipsicóticos (ex.: haloperidol 0,5 a 1 mg oral/IM ou quetiapina 12,5 a 25 mg oral) é reservado exclusivamente para episódios de agitação psicomotora grave que coloquem em risco a integridade física do próprio paciente ou da equipe.

Não utilizar benzodiazepínicos como indutores de sono ou sedativos no delirium (exceto em abstinência alcoólica), e nunca prescrever antipsicóticos profiláticos para pacientes de risco cirúrgico ou internados em UTI.

Como isso cai nas provas

• –Demência: tem instalação insidiosa, progressão ao longo de meses ou anos e mantém o nível de atenção preservado nas fases iniciais; o delirium tem início súbito (horas a dias), curso flutuante e acomete precocemente a atenção.
• –Profilaxia farmacológica vs. não farmacológica: bancas tentam vender haloperidol, melatonina ou dexmedetomidina profiláticos; a intervenção que comprovadamente reduz incidência de delirium é o pacote não farmacológico (sono, reorientação, hidratação, mobilização).
• –Delirium hipoativo vs. hiperativo: o delirium hiperativo (agitação, alucinação) atrai atenção da enfermagem, mas a apresentação mais comum e de pior prognóstico no idoso é a forma hipoativa (letargia, lentificação psicomotora, olhar vago), muitas vezes confundida com depressão.