Considere uma paciente feminina, 85 anos, trazida à emergência devido à síncope. Na avaliação inicial a paciente encontra-se consciente, sem déficit neurológico focal, pressão arterial de 110/70 mmHg e frequência cardíaca de 80 batimentos/minuto. Durante monitoração eletrocardiográfica foram observados episódios de taquicardia com complexo QRS alargado sugestivo de Torsades de Pointes. Exames laboratoriais relevantes: potássio sérico de 3,5 mEq/dL; e magnésio sérico de 1,47 mg/dL . A paciente tem antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, fibrilação atrial crônica e transtorno depressivo. Fazia uso domiciliar de candesartan, metoprolol, marevan, sinvastatina e escitalopram. Há 3 dias iniciou uso de levofloxacino para tratamento de uma infecção respiratória. Assinale a alternativa correta quanto à abordagem terapêutica da arritmia apresentada pela paciente.
O sulfato de magnésio EV é o tratamento de escolha para suprimir os episódios de Torsades de Pointes, e a retirada imediata dos fatores causais que alargam o QT (levofloxacino e escitalopram) é obrigatória.
A paciente encontra-se hemodinamicamente estável e consciente entre os paroxismos, não havendo indicação de choque imediato; ademais, se houvesse instabilidade sustentada, a terapia seria a desfibrilação assíncrona, e não a cardioversão.
A amiodarona é um antiarrítmico da classe III que prolonga o intervalo QT, sendo formalmente contraindicada no manejo de Torsades de Pointes por agravar o risco de tempestade elétrica.
O sulfato de magnésio está indicado, mas o uso da amiodarona prolonga ainda mais o intervalo QT e pode perpetuar arritmias ventriculares fatais nesse contexto.
A paciente está lúcida e com pressão arterial normal, sem indicação de intervenção elétrica; candesartan e metoprolol não são os causadores do alargamento do intervalo QT nem da arritmia.
Esta é uma das 186 questões de arritmias, síncope e pcr no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Clínica Médica › Arritmias, Síncope e PCR › Taquiarritmias
O que decide a resposta
"Durante monitoração eletrocardiográfica foram observados episódios de taquicardia com complexo QRS alargado sugestivo de Torsades de Pointes" associado a "magnésio sérico de 1,47 mg/dL", "escitalopram" e "levofloxacino".
A combinação de dois fármacos que prolongam o intervalo QT com hipomagnesemia provocou Torsades de Pointes intermitente em uma paciente clinicamente estável no momento da avaliação. A conduta mandatória imediata é a administração de sulfato de magnésio intravenoso e a suspensão imediata das medicações causadoras.
Raciocínio clínico
A paciente apresenta episódios paroxísticos de taquicardia ventricular polimórfica associada a intervalo QT longo (Torsades de Pointes). Ela encontra-se lúcida, normotensa (PA 110/70 mmHg) e fora do episódio agudo no momento do exame físico.
Diante de Torsades de Pointes, a primeira linha farmacológica é sempre o sulfato de magnésio, mesmo se o magnésio sérico estivesse em níveis normais; com o valor de 1,47 mg/dL (abaixo da referência habitual de 1,7 a 2,2 mg/dL), a indicação ganha ainda mais urgência.
A busca pela etiologia revela a associação de escitalopram (inibidor da recaptação de serotonina com alto potencial de prolongar o QT) e levofloxacino (quinolona com o mesmo efeito), somada ao distúrbio eletrolítico. Ambos os fármacos devem ser suspensos imediatamente.
No diagnóstico diferencial, se fosse uma taquicardia ventricular monomórfica com estabilidade hemodinâmica, a amiodarona seria uma alternativa válida. Contudo, em vigência de QT longo e Torsades de Pointes, a amiodarona é formalmente contraindicada por bloquear canais de potássio e alargar ainda mais a repolarização ventricular.
A cardioversão elétrica sincronizada não se aplica aqui: a paciente está consciente e estável entre as crises. Além disso, quando o Torsades se torna sustentado ou instável, o aparelho não consegue sincronizar na onda R devido à variação contínua da morfologia do QRS, exigindo choque não sincronizado (desfibrilação), e não cardioversão.
Por que acontece
O escitalopram e o levofloxacino bloqueiam os canais de potássio IKr (canais rápidos de retificação tardia), prolongando a repolarização celular e o intervalo QT.
A hipomagnesemia e a hipocalemia facilitam o surgimento de pós-despolarizações precoces nas fases 2 e 3 do potencial de ação. Quando essas oscilações atingem o limiar de disparo, deflagram múltiplos focos ectópicos que giram em torno da linha de base, gerando a taquicardia ventricular polimórfica.
Conduta
Administrar sulfato de magnésio 2 g em bólus intravenoso diluído em 100 mL de solução glicosada a 5% em 10 a 15 minutos, seguido de infusão contínua se houver recorrência (1 a 4 mg/minuto), segundo a diretriz de taquiarritmias da AHA/ACC/HRS e SBC 2024.
Associar a reposição agressiva de potássio para manter o K⁺ sérico no alvo de 4,5 a 5,0 mEq/L, além de suspender imediatamente o levofloxacino e o escitalopram.
Não administrar antiarrítmicos das classes IA (procainamida) e III (amiodarona, sotalol), pois prolongam o intervalo QT e agravam a arritmia. A desfibrilação com choque elétrico assíncrono (200 J bifásico) fica reservada apenas para o colapso hemodinâmico com perda da consciência ou degeneração para fibrilação ventricular.
Como isso cai nas provas
Taquicardia ventricular monomórfica vs. Torsades de Pointes: na monomórfica estável, a amiodarona é uma escolha terapêutica; no Torsades, a amiodarona é contraindicada porque prolonga o QT e piora a arritmia.
Torsades de Pointes sustentado vs. Fibrilação ventricular na hora do choque: se houver necessidade de choque elétrico no Torsades, a escolha é desfibrilação (choque assíncrono), pois o polimorfismo do complexo QRS impede que o desfibrilador identifique uma onda R confiável para a sincronização.
Para memorizar
- –Torsades de Pointes = TV polimórfica + QT longo prévio
- –Primeira conduta imediata: sulfato de magnésio EV (1 a 2 g)
- –Amiodarona é PROIBIDA no QT longo / Torsades
- –Alvo hidroeletrolítico: manter K⁺ entre 4,5 e 5,0 mEq/L e Mg²⁺ > 2,0 mg/dL
- –Paciente colapsou em Torsades: desfibrilação (choque assíncrono), não cardioversão
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
Faça as 186 questões de arritmias, síncope e pcr no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- IAMSPE · SP · 2026 · Questão 6Paciente de 45 anos, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro após episódio sincopal. Familiares referem que o paciente apresentou movimentos…
- PUC · PR · 2026 · Questão 79Homem de 68 anos, previamente hipertenso e portador de doença coronariana, chega ao pronto atendimento com quadro súbito de palpitações intensas,…
- HEJSN · ES · 2025 · Questão 82A prevalência de taquicardia sinusal inapropriada é muito maior em mulheres. O período refratário da via lenta é:
- HEJSN · ES · 2025 · Questão 96Em relação ao tratamento com drogas antiarrítmicas (DAA), as mulheres apresentam mais efeitos adversos. Sendo correto que:
- HEJSN · ES · 2025 · Questão 99As arritmias ventriculares em pacientes com coração normal apresentam características epidemiológicas variáveis entre os sexos. Sendo correto que:
- SCM BH · MG · 2025 · Questão 25Paciente 34 anos, sexo feminino, previamente assintomática, estava em propedêutica de uma fadiga leve, quando foi solicitado um eletrocardiograma.…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos