Nos últimos anos o Brasil tem vivido instabilidades e transformações políticas, econômicas e sociais. Observamos, também, nos anos mais recentes, a piora de indicadores de saúde que vinham melhorando consistentemente. São exemplos das afirmações anteriores os eventos de 2016, impeachment em agosto e o congelamento dos gastos em saúde em dezembro e a piora de indicadores como a Mortalidade Infantil e a Mortalidade Materna em 2017 e 2018. A inferência causal é um processo complexo, e para facilitar esse debate, Sir Bradford Hill propôs uma série de argumentos que foram posteriormente conhecidos, na epidemiologia, como “os critérios de Hill”. Os eventos citados acima respondem ao principal “critério de Hill”, sem o qual um evento não pode ser considerado causa de outro, que é:
A analogia compara a relação com outros modelos já conhecidos e bem descritos, sendo apenas um critério de suporte e dispensável para fechar causalidade.
A temporalidade exige que a exposição aconteça antes do desfecho e é o único critério de Hill obrigatório para afirmar uma relação de causa e efeito.
A plausibilidade biológica fortalece a hipótese quando existe explicação fisiopatológica, mas sua ausência apenas indica o limite do conhecimento científico do momento, não anulando a causalidade.
O efeito dose-resposta (gradiente biológico) indica que maior exposição gera maior desfecho, mas curvas em patamar, efeitos limiar ou respostas não lineares continuam sendo causais mesmo sem dose-resposta direta.
A consistência refere-se à repetição dos mesmos achados em populações e estudos diferentes, servindo como reforço para a hipótese, sem ser critério estritamente eliminatório.
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Comentário
Medicina Preventiva › Estudos Epidemiológicos (Análise Estatística e Aplicação) › Inferência Estatística
O que decide a resposta
"Os eventos citados acima respondem ao principal 'critério de Hill', sem o qual um evento não pode ser considerado causa de outro". A frase dita a regra: dentre os nove critérios de Bradford Hill para inferência causal, a temporalidade é o único estritamente obrigatório (conditio sine qua non).
O enunciado ilustra exatamente isso na linha do tempo: as supostas causas ocorreram em 2016 e o desfecho avaliado (aumento da mortalidade) ocorreu em 2017 e 2018, garantindo que a exposição precedeu o desfecho.
Raciocínio clínico
Para estabelecer relação de causalidade além da simples associação estatística, Sir Austin Bradford Hill propôs em 1965 nove aspectos a serem observados: força de associação, consistência, especificidade, temporalidade, gradiente biológico (dose-resposta), plausibilidade biológica, coerência, evidência experimental e analogia.
A maioria desses critérios fortalece a hipótese causal quando presente, mas sua ausência não a invalida:
- –Uma associação fraca pode ser real se o fator de risco for comum.
- –A ausência de plausibilidade pode refletir apenas limitação do conhecimento científico da época.
- –Nem toda relação biológica opera em dose-resposta linear.
O único critério que não admite exceção lógica é a precedência temporal. Se o efeito começou antes da exposição, a relação de causa e efeito está descartada por definição.
Por que acontece
A causalidade depende da unidirecionalidade do tempo no plano físico. Um fator só pode desencadear alterações fisiopatológicas ou sociais se já estiver presente no momento em que a cadeia de eventos se inicia, impedindo a ocorrência de causalidade reversa.
Conduta
Na avaliação crítica da literatura médica e no desenho de estudos epidemiológicos, a garantia da temporalidade exige desenhos longitudinais prospectivos, como o ensaio clínico randomizado ou o estudo de coorte.
Estudos transversais avaliam exposição e desfecho no mesmo instante, o que impede determinar com segurança quem veio antes e abre margem para o viés de causalidade reversa. Por isso, ao analisar dados ecológicos ou agregados, certificar-se do marco temporal dos eventos é a etapa inicial obrigatória antes de testar qualquer hipótese de associação.
Como isso cai nas provas
- –Temporalidade contra força de associação: a temporalidade é o único critério indispensável para causalidade, enquanto a força (medida por riscos relativos ou odds ratios elevados) apenas torna a associação menos vulnerável a vieses e fatores de confusão não medidos.
- –Causalidade reversa contra fator de confusão: a causalidade reversa ocorre pela falha em estabelecer a temporalidade da relação (o desfecho gerou ou alterou a exposição), ao passo que a confusão decorre de uma terceira variável associada a ambas, independente da linha do tempo.
Para memorizar
- –Temporalidade = causa precede o efeito no tempo
- –É o único critério de Bradford Hill obrigatório (sine qua non)
- –Ausência dos outros critérios não exclui causalidade; ausência de temporalidade exclui
- –Estudos transversais falham principalmente neste ponto (risco de causalidade reversa)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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