O que decide a resposta

"Associar a ocorrência dessa doença em relação à obesidade". Para estabelecer associação etiológica entre um fator de risco e uma doença, o critério primordial é garantir a temporalidade: a exposição (obesidade) deve comprovadamente anteceder o desfecho (hipertensão arterial), o que exige acompanhamento ao longo do tempo em um desenho longitudinal.

Raciocínio clínico

Quando o objetivo da pesquisa é determinar se uma exposição predispõe a um agravo em saúde, precisamos analisar a linha do tempo entre causa e efeito.

Um estudo transversal mede exposição e desfecho no mesmo instante (uma fotografia). Ele detecta prevalência e associações estatísticas, mas esbarra no viés de causalidade reversa: não se sabe se o indivíduo engordou antes de ficar hipertenso ou se desenvolveu hipertensão e obesidade de forma concomitante.

O estudo ecológico trabalha com dados agregados de populações (como comparar taxas de obesidade e hipertensão entre diferentes cidades), não com dados de indivíduos. Isso o torna vulnerável à falácia ecológica (conclusões tiradas para o grupo não necessariamente se aplicam à pessoa).

O ensaio clínico randomizado é o desenho ideal para intervenções terapêuticas, mas é ética e logisticamente impraticável para investigar fatores de risco danosos, já que não se pode sortear participantes saudáveis para se tornarem obesos.

Resta o estudo observacional longitudinal (especialmente o estudo de coorte): parte-se de indivíduos sem a doença, categorizados pela presença ou ausência da exposição, e acompanha-se o grupo ao longo do tempo para verificar a incidência da hipertensão.

Por que acontece

A temporalidade é o único critério de Bradford Hill categoricamente obrigatório para estabelecer inferência causal em epidemiologia. Sem o acompanhamento longitudinal, é impossível assegurar que a causa antecedeu o efeito no tempo biológico.

Conduta

Para investigar fatores de risco e etiologia de doenças crônicas, o desenho observacional de escolha é o estudo de coorte prospectivo, conforme os preceitos clássicos da Epidemiologia Clínica e da Associação Médica Brasileira.

Não se deve propor desenhos experimentais com intervenções lesivas aos participantes, em respeito aos princípios éticos da Declaração de Helsinque e da Resolução CNS nº 466/2012, que vedam a exposição deliberada de seres humanos a riscos previsíveis sem benefício direto.

Como isso cai nas provas

• –Estudo transversal: avalia exposição e desfecho simultaneamente (foto instantânea), sendo útil para estimar prevalência e formular hipóteses, mas perde a relação de causa e efeito pelo risco de causalidade reversa.
• –Estudo ecológico: a unidade de análise é a população ou o agregado geográfico, separando-se dos estudos individuais pelo risco característico da falácia ecológica.
• –Ensaio clínico randomizado: desenho experimental voltado para testar intervenções benéficas (drogas, vacinas), inaplicável eticamente para induzir fatores de risco deletérios em indivíduos hígidos.