O que decide a resposta

"Cefaleia recorrente, vômitos e alteração do comportamento, caracterizada por irritabilidade há cerca de 20 dias" somada a "FC: 60 bpm, PA: 140×90 mmHg". A combinação de hipertensão arterial grave com bradicardia define o reflexo de Cushing, sinal de hipertensão intracraniana descompensada secundária a processo expansivo subagudo.

Raciocínio clínico

Um pré-escolar de 4 anos com história subaguda de 20 dias de cefaleia, vômitos e irritabilidade progressiva apresenta sinais claros de aumento sustentado da pressão intracraniana. Os sinais vitais confirmam a gravidade: a frequência cardíaca normal para a idade varia de 80 a 120 bpm (60 bpm configura bradicardia significativa) e a PA de 140×90 mmHg situa-se muito acima do percentil 99 para o sexo e a idade.

Meningite bacteriana aguda tem curso hiperagudo de horas a poucos dias, com febre alta e toxemia. A enxaqueca e a cefaleia tensional são cefaleias primárias que não causam hipertensão grave, bradicardia nem deterioração comportamental progressiva. O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é um distúrbio crônico do neurodesenvolvimento (exige pelo menos 6 meses de sintomas) e não explica sintomas neurológicos focais, cefaleia, vômitos ou disautonomia.

O conjunto clínico impõe a investigação imediata de uma lesão ocupadora de espaço no sistema nervoso central, sendo os tumores cerebrais as neoplasias sólidas mais comuns na faixa pediátrica.

Por que acontece

O crescimento da massa dentro do crânio inextensível esgota a complacência intracraniana e comprime o leito vascular cerebral. A isquemia do tronco encefálico dispara uma potente resposta simpática para aumentar a pressão arterial média e restaurar a perfusão cerebral; em resposta a esse pico pressórico, os barorreceptores carotídeos e aórticos deflagram uma resposta vagal reflexa, gerando a bradicardia característica da resposta de Cushing.

Conduta

Ressonância magnética de encéfalo com contraste, que é o exame padrão-ouro para caracterização anatômica, vascular e tecidual de neoplasias do sistema nervoso central na pediatria; na indisponibilidade imediata ou em vigência de rebaixamento do nível de consciência, realiza-se tomografia computadorizada de crânio sem contraste de urgência para descartar efeito de massa com herniação iminente ou hidrocefalia obstrutiva.

As medidas imediatas de neuroproteção envolvem elevar a cabeceira a 30°, manter a cabeça em posição neutra para otimizar a drenagem venosa jugular e iniciar dexametasona (0,25 a 0,5 mg/kg/dia fracionada de 6 em 6 horas) para controle do edema vasogênico peritumoral.

A punção lombar não deve ser realizada antes de exame de neuroimagem, sob risco direto de induzir herniação uncal ou tonsilar fatal.

Como isso cai nas provas

Cefaleia com sinais de alarme em pediatria costuma ser contrastada com afecções benignas ou infecciosas:

• –Enxaqueca na infância: compartilha os vômitos e a cefaleia episódica, mas o exame físico e os sinais vitais são completamente normais no período intercrise, sem sinais de Cushing.
• –Meningite bacteriana: tem evolução aguda (24-48 horas) e presença obrigatória de febre e sinais meníngeos (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski), enquanto as neoplasias têm evolução insidiosa e afebril.
• –Abscesso cerebral: também se manifesta como lesão expansiva, mas habitualmente cursa com foco infeccioso primário contíguo ou à distância (otite média crônica, sinusite ou cardiopatia congênita cianótica) e febre associada.