O que decide a resposta

"Pares cranianos que não podem ser examinados em uma criança com suspeita de morte encefálica". A avaliação do coma arreativo no protocolo de morte encefálica testa apenas reflexos de tronco encefálico; nervos que dependem de cooperação consciente ou comando motor voluntário sem arco reflexo testável — I (olfatório), XI (acessório) e XII (hipoglosso) — não podem ser examinados.

Raciocínio clínico

A determinação de morte encefálica exige a comprovação da ausência de todos os reflexos de tronco encefálico. Para cada nível do tronco, testamos arcos reflexos específicos:

• –Mesencéfalo: reflexo fotomotor, integrando os nervos óptico (II) na via aferente e oculomotor (III) na eferente;
• –Ponte: reflexo corneopalpebral, integrando o trigêmeo (V) na aferência e o facial (VII) na eferência; reflexos oculocefálico e vestíbulo-ocular (prova calórica), integrando o vestibulococlear (VIII) na via aferente e os nervos motores oculares (III e VI) na eferência;
• –Bulbo: reflexo nauseoso, integrando o glossofaringeo (IX) e o vago (X); e o reflexo traqueal (de tosse), coordenado pelo vago (X).

Ao analisar as opções, os pares II, III, V, VI, VII, VIII, IX e X participam diretamente desses arcos reflexos obrigatórios. Sobram os pares I, XI e XII, que não participam de nenhum reflexo de tronco testável em pacientes arreativos.

Por que acontece

No coma profundo decorrente de catástrofe neurológica, o córtex cerebral está inativo e a via corticonuclear voluntária encontra-se interrompida. Como o nervo olfatório exige percepção consciente e os nervos acessório e hipoglosso realizam motricidade voluntária cervical e lingual sem conexão com arcos reflexos autônomos de tronco, sua integridade física ou funcional é inacessível ao exame físico do paciente em coma.

Conduta

O diagnóstico de morte encefálica no Brasil é regulamentado pela Resolução CFM nº 2.173/2017. Devem ser cumpridos todos os pré-requisitos: causa conhecida da lesão encefálica, ausência de hipotermia (temperatura corporal > 35 °C), saturação de O₂ > 94%, pressão arterial adequada e exclusão de distúrbios metabólicos graves ou efeito de drogas sedativas.

O protocolo exige dois exames clínicos que confirmem coma aperceptivo e ausência de todos os reflexos de tronco (fotomotor, corneopalpebral, oculocefálico, vestíbulo-ocular e de tosse/faríngeo), realizados por dois médicos diferentes capacitados. O intervalo entre os testes em crianças varia pela faixa etária: 24 horas (7 dias a 2 meses incompletos), 12 horas (2 meses a 2 anos incompletos) e 1 hora (acima de 2 anos).

Complementa-se obrigatoriamente com o teste de apneia positivo (ausência de movimentos respiratórios com PaCO₂ final > 55 mmHg) e um exame gráfico confirmatório demonstrando ausência de fluxo sanguíneo, de atividade elétrica ou de atividade metabólica encefálica.

Como isso cai nas provas

O tema aparece associando os pares cranianos às vias aferentes e eferentes de cada reflexo do tronco encefálico. As confusões mais frequentes:

• –Reflexo corneopalpebral: a aferência corre pelo nervo trigêmeo (V) e a eferência pelo nervo facial (VII); costuma ser confundido com os nervos oculomotores da motilidade ocular.
• –Reflexo de tosse e vômito: a via de tosse depende inteiramente do nervo vago (X) à estimulação da cânula traqueal, enquanto o reflexo de vômito/nauseoso tem aferência pelo glossofaringeo (IX) e eferência pelo vago (X).