O que decide a resposta

"A paciente não apresenta controle esfincteriano" somado a "febre alta (39,5°C), vômitos e recusa alimentar há 2 dias". Em criança sem controle de esfíncteres, o saco coletor serve apenas para afastar infecção quando negativo; para confirmar o diagnóstico e guiar o tratamento, a urina para cultura precisa vir de cateterismo vesical ou punção suprapúbica. A presença de vômitos incoercíveis e comprometimento do estado geral inviabiliza a via oral e impõe antibioticoterapia venosa.

Raciocínio clínico

O quadro de febre elevada associada a vômitos, prostração, dor abdominal e urina fétida em pré-escolar aponta para pielonefrite aguda (infecção do trato urinário febril/alta).

No diagnóstico diferencial da febre sem foco aparente ou com sintomas inespecíficos nessa faixa etária, entram as viroses respiratórias ou gastrointestinais, bacteremia oculta e apendicite aguda. A presença de dor à palpação abdominal com urina alterada direciona para o trato urinário, mas o exame coletado por saco coletor tem taxa de falso-positivo de até 85% por contaminação perineal. Tratar baseado apenas nele gera diagnósticos equivocados e tratamentos desnecessários.

A decisão de internar e usar a via parenteral apoia-se na intolerância à via oral (vômitos e recusa alimentar), toxemia e risco de desidratação. Pacientes com pielonefrite que toleram bem líquidos e medicações orais podem ser tratados ambulatorialmente, o que não se aplica aqui.

Por que acontece

A pielonefrite desencadeia resposta inflamatória sistêmica com liberação de citocinas pirogênicas (IL-1, IL-6, TNF-α), causando febre alta, náuseas e dor reflexa no abdome. A contaminação do saco coletor decorre do contato obrigatório da bolsa plástica com a flora comensal do períneo e da pele circundante, tornando a bacteriúria nesse método um achado de baixíssima especificidade.

Conduta

Internação hospitalar, hidratação venosa e início de ceftriaxona venosa (50 a 100 mg/kg/dia, 1 vez ao dia) ou ampicilina associada a aminoglicosídeo (como amicacina ou gentamicina), sempre após a coleta estéril de parcial de urina e urocultura por cateterismo vesical de alívio, segundo o documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2022).

Não prescrever antibiótico via oral na presença de vômitos e desidratação clínica, e não utilizar urocultura colhida por saco coletor para confirmação diagnóstica em crianças sem controle esfincteriano.

Após a resolução da fase aguda, todas as crianças pequenas com primeiro episódio de ITU febril devem realizar ultrassonografia de rins e vias urinárias para rastreio de malformações anatômicas associadas.

Como isso cai nas provas

A coleta de urina em pediatria gera dúvidas constantes quando confrontada com outros cenários:

• –Criança sem controle esfincteriano vs com controle esfincteriano: sem controle exige método invasivo (cateterismo vesical ou punção suprapúbica) para urocultura; com controle esfincteriano colhe-se o jato médio espontâneo após antissepsia.
• –Cistite vs pielonefrite: cistite cursa com sintomas miccionais baixos (disúria, polaciúria), sem febre e com tratamento oral curto; pielonefrite cursa com febre ≥ 38,5°C, manifestações sistêmicas e tratamento de 7 a 14 dias.
• –Investigação de malformações urinárias: a USG renal e de vias urinárias é indicada no primeiro episódio febril; já a uretrocistografia miccional (UCRM) fica reservada para alterações na ultrassonografia, sepse urinária, ITU de repetição ou patógenos atípicos (não E. coli).