Uma paciente feminina, 38 anos, relata que há 2 dias passou a apresentar episódios de dor abdominal em região de epigástrio, associada a náuseas/vômitos e um episódio de diarreia. Você é o médico do pronto- atendimento e observa ao exame físico: fascies de dor, anictérica, palidez cutâneo-mucosa+/4, diaforese, abdome doloroso à palpação profunda em andar superior do abdome e sinais de Murphy e Blumberg negativos. Restante do exame físico sem particularidades. Laboratório: hemoglobina sérica de 12,3 g/dL, leucograma com 12.800 céls/mm³, creatinina sérica de 0,7 mg/dL, ureia sérica de 22 mg/dL, TGO sérica de 570 U/L, TGP sérica de 865 U/L, FA sérica de 221 U/L, GGT sérica de 354 U/L, amilase sérica de 78 U/L, bilirrubinas totais de 1,5 mg/dL (fração direta de 1,0 mg/ dL), proteína C reativa de 4,5 mg/dL. Assinale a alternativa com a hipótese diagnóstica mais provável.
A definição de pancreatite aguda exige pelo menos dois entre: dor típica, amilase ou lipase sérica ≥ 3× o limite superior normal e imagem compatível; os níveis de amilase (78 U/L) estão normais.
A hepatite aguda causa quadro de astenia e mal-estar arrastados com transaminases que habitualmente superam 1.000 U/L, sem a dor em cólica com pico de canaliculares vista na obstrução mecânica.
A impactação litiásica aguda na via biliar principal provoca dor intensa em andar superior, pico transitório de aminotransferases nas primeiras 24-48 horas por hipertensão biliar e elevação de FA, GGT e bilirrubina direta.
A colecistite aguda decorre de impactação no ducto cístico com inflamação parietal, manifestando-se com sinal de Murphy positivo e dor persistente em hipocôndrio direito, ausentes no caso.
O abscesso hepático cursa com febre intermitente com calafrios (febre héctica), toxemia, dor hepática contínua e leucocitose marcante com desvio à esquerda, cenário incompatível com o relato.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Coledocolitíase
O que decide a resposta
"TGO sérica de 570 U/L, TGP sérica de 865 U/L, FA sérica de 221 U/L, GGT sérica de 354 U/L, amilase sérica de 78 U/L, bilirrubinas totais de 1,5 mg/dL (fração direta de 1,0 mg/dL)" com "sinais de Murphy e Blumberg negativos".
A impactação aguda de cálculo na via biliar principal gera cólica biliar associada a um pico precoce e transitório de transaminases e elevação de enzimas canaliculares com amilase normal, descartando pancreatite e colecistite aguda.
Raciocínio clínico
A dor epigástrica súbita com náuseas e vômitos aponta para afecção do andar superior do abdome. O exame físico afasta peritonite (Blumberg negativo) e inflamação da vesícula biliar (Murphy negativo), o que afasta colecistite aguda.
A dosagem de amilase sérica normal (78 U/L) descarta pancreatite aguda, que exigiria valor pelo menos 3 vezes o limite superior.
O diferencial se concentra entre hepatite aguda e obstrução biliar aguda. Na hepatite viral ou tóxica aguda, o paciente apresenta pródromos arrastados (astenia, anorexia), transaminases habitualmente acima de 1.000 a 2.000 U/L e enzimas canaliculares discretamente alteradas. Aqui, a dor é paroxística, associada a diaforese, com elevação proporcional de FA e GGT e predomínio de bilirrubina direta, padrão típico de coledocolitíase aguda em fase inicial.
Por que acontece
A obstrução mecânica súbita do colédoco eleva abruptamente a pressão hidrostática retrógrada nos canalículos biliares. Essa hiperpressão compromete a microcirculação sinusoidal e causa necrose hepatocitária centrolobular aguda por refluxo biliar, liberando AST e ALT na corrente sanguínea nas primeiras 24 a 48 horas antes da estabilização e predomínio posterior do padrão colestático clássico.
Conduta
O passo inicial é a ultrassonografia de abdome total, que avalia colelitíase e dilatação da via biliar principal (diâmetro > 6 mm).
Conforme os critérios de estratificação de risco da ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy): paciente com bilirrubina total entre 1,8 e 4,0 mg/dL ou via biliar dilatada tem risco intermediário, exigindo exame confirmatório por colangiorressonância magnética (CPRM) ou ecoendoscopia; já a visualização direta do cálculo no USG ou colangite confere alto risco, indicando CPRE terapêutica. O tratamento definitivo inclui colecistectomia videolaparoscópica para prevenir recidivas.
Não realizar CPRE de rotina em casos de probabilidade intermediária sem exame prévio por imagem seccional não invasiva, pelo risco de pancreatite pós-CPRE (5 a 10%).
Como isso cai nas provas
Pancreatite aguda: dor epigástrica semelhante em barra irradiando para o dorso, mas que se separa pelo laboratório com amilase ou lipase ≥ 3× o limite superior.
Colelitíase simples: cursa com dor em cólica autolimitada (< 6 horas) desencadeada por refeição gordurosa, porém com enzimas hepáticas e canaliculares estritamente normais.
Hepatite aguda: transaminases frequentemente ultrapassam 1.000 U/L associadas a padrão hepatocelular puro (FA/GGT quase normais), enquanto na coledocolitíase o pico de aminotransferases é fugaz e coexiste com elevação desproporcional de FA e GGT.
Para memorizar
- –Coledocolitíase aguda pode abrir com pico fugaz e precoce de transaminases (AST/ALT)
- –Enzimas canaliculares (FA e GGT) e bilirrubina direta confirmam o padrão obstrutivo
- –Amilase normal afasta pancreatite aguda associada
- –Murphy negativo descarta acometimento inflamatório da vesícula (colecistite aguda)
- –Abordagem inicial: USG de abdome seguido de estratificação de risco (ASGE)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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