O que decide a resposta

"Gestante de 30 semanas, quando está indicada a cesárea perimortem?" A decisão é puramente cronológica: na parada cardiorrespiratória (PCR) materna sem retorno da circulação espontânea após 4 minutos de reanimação cardiopulmonar de alta qualidade, a histerotomia ressuscitadora deve ser iniciada para que o parto ocorra até o quinto minuto.

Raciocínio clínico

Em gestantes com idade gestacional viável ou útero acima da cicatriz umbilical (a partir de 20 semanas), o útero gravídico comprime a veia cava inferior e a aorta abdominal, reduzindo drasticamente o retorno venoso e a eficácia das compressões torácicas externas.

Durante os primeiros minutos de PCR, realizam-se suporte básico e avançado com desvio manual do útero para a esquerda. Se não houver retorno da circulação espontânea após 4 minutos, a histerotomia ressuscitadora (cesárea perimortem) deixa de ser opcional: deve ser iniciada imediatamente no próprio local do atendimento, sem perder tempo com transporte ao centro cirúrgico ou assepsia demorada.

A intervenção tem como foco primordial a sobrevida da mãe ao aliviar a compressão aortocaval, permitindo que as manobras de RCP gerem débito cardíaco suficiente, além de oferecer a melhor chance de sobrevida neurológica para o feto.

Por que acontece

O útero gravídico volumoso comprime os grandes vasos retroperitoneais em decúbito dorsal, sequestrando até 30% do débito cardíaco. Sem esvaziar o útero, o retorno venoso gerado pela massagem cardíaca externa raramente ultrapassa 10% do fisiológico, tornando a reanimação ineficaz.

Conduta

Iniciar a histerotomia ressuscitadora aos 4 minutos de PCR sem retorno da circulação espontânea, visando à extração fetal até 5 minutos do colapso, conforme as diretrizes da American Heart Association (AHA) e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

O procedimento deve ser realizado no local da parada, sem transporte para centro cirúrgico, sem esperar material cirúrgico estéril complexo e mantendo as manobras de RCP de forma ininterrupta durante todo o ato cirúrgico.

Não se deve monitorizar frequência cardíaca fetal durante a reanimação nem atrasar o procedimento aguardando confirmação de viabilidade fetal por ultrassonografia.

Como isso cai nas provas

A histerotomia ressuscitadora é cobrada em duas situações principais: na conferência do tempo de corte e no manejo inicial da gestante em parada. Duas confusões frequentes:

• –Decúbito dorsal horizontal contra desvio uterino manual à esquerda: a prova tenta colocar a paciente em decúbito lateral completo (o que impede compressões torácicas eficazes) ou em prancha inclinada, quando a conduta correta é paciente em decúbito dorsal com tração manual contínua do útero para a esquerda.
• –Indicação pela viabilidade fetal contra benefício materno: a cesárea perimortem aos 4 minutos é indicada primordialmente para salvar a mãe, mesmo em idades gestacionais limítrofes entre 20 e 24 semanas, período em que o feto não é viável, mas a descompressão vascular é mandatória.