Primigesta, previamente normotensa, com idade gestacional de 32 semanas, assintomática, chega à emergência obstétrica encaminhada pela unidade básica de saúde, pois na quinta consulta de rotina em pré-natal de risco habitual foi aferida uma pressão arterial (PA) de 150/100 mmHg. Ao exame físico geral, PA 140/95 mmHg e edema discreto em membros inferiores. Sem outras alterações. No exame obstétrico, colo grosso, fechado, atividade uterina ausente, movimentos fetais normais, batimentos cardíacos fetais de 140 bpm, altura de fundo uterino de 30 cm. Nos exames complementares: proteinúria de 255mg/24hs, relação proteinúria/creatinúria de 0,2 e cardiotocografia normal. A Dopplervelocimetria demonstrou aumento de resistência nas artérias uterinas e resistência normal na artéria umbilical. Demais exames normais. Qual o diagnóstico?
O diagnóstico de pré-eclâmpsia exige proteinúria significativa (≥ 300 mg/24h ou relação proteína/creatinina ≥ 0,3) ou evidência de comprometimento sistêmico materno/fetal, achados ausentes nos exames laboratoriais normais apresentados.
Não há critérios para pré-eclâmpsia nem sinais de gravidade, como PA ≥ 160/110 mmHg, plaquetopenia, elevação de transaminases, creatinina > 1,1 mg/dL, sintomas visuais, cefaleia refratária ou dor em hipocôndrio direito.
A pré-eclâmpsia superajuntada pressupõe diagnóstico prévio de hipertensão arterial crônica anterior à gestação ou antes de 20 semanas, o que não ocorreu nesta paciente previamente normotensa.
A hipertensão arterial crônica é identificada antes da 20ª semana gestacional ou previamente à gravidez; elevações que surgem a partir de 32 semanas configuram distúrbio hipertenso próprio da gestação.
A paciente desenvolveu hipertensão arterial após a 20ª semana gestacional sem proteinúria patológica e com rastreio de lesão de órgãos-alvo normal, definindo hipertensão gestacional (que regride no puerpério, recebendo em algumas classificações a nomenclatura de transitória).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Hipertensão Crônica e Gestacional
O que decide a resposta
"Idade gestacional de 32 semanas", "proteinúria de 255mg/24hs, relação proteinúria/creatinúria de 0,2" e "Demais exames normais".
A conta afasta o diagnóstico de pré-eclâmpsia: 255 mg/24h contra o limiar de ≥ 300 mg/24h, e relação proteína/creatinina urinária de 0,2 contra o ponto de corte de ≥ 0,3. Como a hipertensão surgiu após a 20ª semana em mulher previamente hígida e não há disfunção orgânica associada, o quadro é de hipertensão gestacional (designada pela banca como transitória).
Raciocínio clínico
O caso traz uma primigesta na 32ª semana com níveis pressóricos elevados (150/100 e 140/95 mmHg) sem sintomas de iminência de eclâmpsia. Diante de hipertensão após a 20ª semana, o primeiro passo é afastar lesão de órgão-alvo e pré-eclâmpsia.
A pesquisa de proteinúria veio negativa nos dois métodos preconizados (urina de 24 horas abaixo de 300 mg e relação P/C abaixo de 0,3). O enunciado pontua que os demais exames laboratoriais estão normais, o que descarta trombocitopenia, elevação de transaminases, disfunção renal ou hemólise. O Doppler fetal mostra artéria umbilical normal e a cardiotocografia é tranquilizadora.
No diagnóstico diferencial:
- –Pré-eclâmpsia é excluída pela ausência de proteinúria significativa e de critérios de gravidade/disfunção orgânica.
- –Hipertensão arterial crônica e pré-eclâmpsia superajuntada são descartadas pelo histórico: a gestante era normotensa até a 32ª semana, sem registros pressóricos elevados antes da 20ª semana de gestação.
Resta a elevação pressórica isolada que se desenvolve após a 20ª semana, sem proteinúria e que tipicamente regride até 12 semanas após o parto: hipertensão gestacional.
Por que acontece
Ocorre elevação da resistência vascular periférica na segunda metade da gestação, sem que haja o dano endotelial difuso e sistêmico característico da pré-eclâmpsia. Sem a lesão podocitária glomerular decorrente desse estresse endotelial, a barreira de filtração renal permanece competente e a proteinúria não atinge os níveis patológicos.
Conduta
Acompanhamento pré-natal diferenciado em nível secundário, com reavaliação clínica e laboratorial semanal para vigiar eventual progressão para pré-eclâmpsia, conforme a FEBRASGO 2023.
Se a pressão arterial sistólica persistir ≥ 140 mmHg ou a diastólica ≥ 90 mmHg, indica-se farmacoterapia anti-hipertensiva oral (metildopa 250 a 500 mg até de 8/8h ou 6/6h, nifedipino de liberação prolongada 20 a 60 mg/dia ou hidralazina) com meta de manter a PA entre 130-139/80-85 mmHg.
Não indicar interrupção da gestação antes de 37 semanas na ausência de descompensação materna ou sofrimento fetal; o parto é planejado a termo (entre 37 e 39 semanas). Não prescrever sulfato de magnésio neste momento, pois a droga é restrita à prevenção e tratamento de convulsões na pré-eclâmpsia com sinais de gravidade e eclâmpsia.
Como isso cai nas provas
- –Pré-eclâmpsia: exige PA ≥ 140/90 mmHg após 20 semanas acompanhada de proteinúria significativa (≥ 300 mg/24h ou relação P/C ≥ 0,3) ou disfunção orgânica materna / sofrimento fetal. Na questão, tanto a proteinúria quanto as funções orgânicas estão normais.
- –Hipertensão arterial crônica: o critério temporal é anterior à gestação ou antes de 20 semanas. O relato de paciente previamente normotensa com primeira aferição alterada na 32ª semana elimina a cronicidade.
Para memorizar
- –PA ≥ 140/90 após 20 semanas sem proteinúria e sem disfunção de órgãos = hipertensão gestacional
- –Limiar de proteinúria de 24h para pré-eclâmpsia: ≥ 300 mg (aqui deu 255 mg)
- –Limiar de relação proteína/creatinina urinária para pré-eclâmpsia: ≥ 0,3 (aqui deu 0,2)
- –Hipertensão antes de 20 semanas = crônica; após 20 semanas = gestacional ou pré-eclâmpsia
- –Conduta na hipertensão gestacional sem gravidade: controle pressórico e parto a termo (≥ 37 semanas)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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