O que decide a resposta

"Lesão bastante dolorosa em vulva", "três úlceras irregulares" e "linfadenopatia flutuante inguinal direita". A combinação de múltiplas úlceras dolorosas de bordos irregulares associadas a bubão inguinal unilateral com flutuação define o cancroide (cancro mole), causado pelo Haemophilus ducreyi.

Raciocínio clínico

A abordagem das úlceras genitais começa separando lesões dolorosas de indolores. Nossa paciente tem dor intensa e múltiplas lesões, o que afasta de imediato a sífilis primária, cujo cancro duro é tipicamente único, de base limpa, fundo endurecido e indolor, com linfonodos que não supuram.

Entre as causas dolorosas:

• –O herpes genital cursa com vesículas agrupadas sobre base eritematosa que evoluem para pequenas úlceras rasas e confluentes; a linfadenopatia é dolorosa e bilateral, mas não forma abscesso flutuante.
• –O linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis L1-L3) produz uma úlcera inicial pequena, indolor e fugaz, que costuma passar despercebida; o quadro abre pela linfadenopatia exuberante, frequentemente com o sinal do sulco inguinal e fístulas em múltiplos orifícios ("bico de regador").
• –A doença de Behçet causa úlceras genitais dolorosas recorrentes, mas exige úlceras orais aftosas associadas e manifestações sistêmicas (como uveíte ou patergia), sem adenite com flutuação.

Resta o cancroide, que preenche exatamente a tríade de multiplicidade, dor local importante e bubão inguinal unilateral que amolece e flutua.

Por que acontece

O Haemophilus ducreyi invade microlesões epiteliais e libera toxinas (como a toxina distensora citoletal) que provocam necrose tecidual rápida, margens irregulares e exsudato purulento muito doloroso. A bactéria drena pela via linfática regional unilateral, recrutando grande quantidade de neutrófilos no linfonodo, o que culmina em necrose liquefativa central (flutuação) e propensão à fistulização por orifício único.

Conduta

Azitromicina 1 g via oral em dose única ou Ceftriaxona 500 mg intramuscular em dose única, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde 2020/2022).

Para a linfadenopatia flutuante: aspirar com agulha grossa (calibre 25×8 mm ou 40×12 mm) para alívio dos sintomas e evitar rotura espontânea. Nunca realizar incisão cirúrgica ou drenagem aberta do bubão, sob risco de fístula crônica de difícil cicatrização e infecção secundária.

Como isso cai nas provas

• –Cancroide vs. Sífilis primária: o cancroide tem úlceras dolorosas, múltiplas, de bordas descoladas e fundo purulento ("cancro mole"), com adenopatia que supura; a sífilis primária tem úlcera única, indolor, de base limpa e endurecida ("cancro duro"), com linfonodos firmes e que não supuram.
• –Cancroide vs. Herpes genital: o cancroide apresenta úlceras escavadas com bubão unilateral que flutua; o herpes apresenta vesículas agrupadas em buquê, erosões rasas e adenomegalia bilateral dolorosa que não flutua.
• –Cancroide vs. Linfogranuloma venéreo (LGV): a úlcera do cancroide é evidente e muito dolorosa, e a fístula do bubão drena por orifício único; no LGV a úlcera é efêmera/indolor (muitas vezes nem vista) e o bubão fistuliza por múltiplos orifícios (em "bico de regador").