O que decide a resposta

O critério numérico temporal estabelecido pelos consensos: a candidíase vulvovaginal recorrente é definida estritamente pela ocorrência de ≥ 4 episódios documentados no período de 12 meses.

Raciocínio clínico

A definição de candidíase de repetição separa o manejo do episódio esporádico daquele que exige propedêutica armada e terapia de supressão prolongada.

Diante de queixas recorrentes de prurido vulvar e corrimento esbranquiçado grumoso, a confirmação diagnóstica torna-se mandatória antes de iniciar regimes longos. A avaliação inclui bacterioscopia a fresco com hidróxido de potássio a 10% (KOH) e, obrigatoriamente na forma recorrente, cultura de secreção vaginal com antifungigrama.

Essa investigação laboratorial é indispensável para descartar duas situações: a presença de espécies não-albicans (como Candida glabrata, que apresenta resistência intrínseca ou sensibilidade dose-dependente aos azólicos) e diagnósticos diferenciais não infecciosos que simulam o quadro, como dermatoses vulvares ou hipersensibilidade local.

Por que acontece

A recorrência não decorre habitualmente de reinfecção exógena ou transmissão sexual, mas de falha nos mecanismos locais de imunidade celular mediada por linfócitos Th1 e Th17 na mucosa vaginal, permitindo a transição frequente de Candida albicans da forma comensal (levedura) para a forma invasiva tecidual (hifas e pseudo-hifas). Fatores como descompensação do diabetes, uso frequente de antibióticos e hiperestrogenismo atuam como gatilhos para essa perda de tolerância imune local.

Conduta

Cultura de secreção vaginal para identificação da espécie fúngica e perfil de sensibilidade antes de instituir a terapia prolongada.

O tratamento farmacológico, conforme os Protocolos FEBRASGO e as diretrizes do CDC, divide-se em duas etapas:

• –Fase de indução: fluconazol 150 mg via oral a cada 72 horas, totalizando 3 doses (D1, D4 e D7) — ou azólico tópico por 10 a 14 dias;
• –Fase de manutenção: fluconazol 150 mg via oral, 1 vez por semana, mantido por 6 meses.

Não tratar a paciente apenas com o esquema habitual de dose única de fluconazol ou cremes por curto período (1 a 3 dias), conduta restrita ao episódio não complicado, pois a taxa de recidiva imediata sem o regime supressivo supera 50%.

Como isso cai nas provas

• –Vaginose bacteriana recorrente: também cursa com episódios repetidos de desconforto vaginal, mas diferencia-se pelo corrimento homogêneo acinzentado, teste das aminas positivo (odor fétido a 10% de KOH) e pH vaginal > 4,5, enquanto a candidíase preserva o pH ácido (≤ 4,5).
• –Vaginose citolítica: simula clinicamente a candidíase recorrente com prurido e secreção branca grumosa em pH baixo, mas separa-se pelo exame a fresco, que revela abundância excessiva de lactobacilos e fragmentos celulares (citólise), sem nenhuma levedura ou pseudo-hifa e sem melhora com antifúngicos.