O que decide a resposta

"Dor retroesternal sem irradiação, em aperto (...) associada a palidez e sudorese, que se mantém até o momento" com "infradesnivelamento do segmento ST com amplitude de 3 mm nas derivações V1, V2, V3 e V4".

A dor tem características típicas de isquemia miocárdica (tipo A), ocorre em paciente com coronariopatia prévia comprovada no teste ergométrico (alta probabilidade) e associa-se a dor em repouso em curso com infra de ST ≥ 1 mm, o que define alto risco de eventos cardiovasculares intra-hospitalares.

Raciocínio clínico

A abordagem da dor torácica na sala de emergência segue três passos sequenciais:

Primeiro, a caracterização semiológica da dor:

• –Tipo A (definitivamente anginosa): dor retroesternal em aperto, peso ou queimação, precipitada por esforço/estresse e aliviada por repouso/nitrato, ou dor em repouso associada a sintomas autonômicos (sudorese fria, palidez).
• –Tipo B (provavelmente anginosa): faltam características típicas, mas a isquemia segue como principal hipótese.
• –Tipo C (provavelmente não anginosa) e Tipo D (definitivamente não anginosa): características sugerem fortemente outras origens (pleurítica, musculoesquelética, etc.).

Segundo, a probabilidade pré-teste de a dor ser decorrente de aterosclerose coronariana:

O paciente é homem de 53 anos, hipertenso, tabagista ativo e tem teste funcional prévio comprovando isquemia miocárdica, além de eletrocardiograma atual com alteração isquêmica expressiva. Isso o coloca diretamente na categoria de alta probabilidade.

Terceiro, a estratificação de risco intra-hospitalar de morte ou infarto:

A presença de dor anginosa prolongada em repouso (> 20 minutos) ainda ativa, associada a infradesnivelamento do segmento ST ≥ 0,5 mm (no caso, 3 mm de amplitude), confere de imediato alto risco clínico e eletrocardiográfico (Diretrizes da SBC).

Por que acontece

O infradesnivelamento de ST de 3 mm reflete isquemia miocárdica subendocárdica transmural regional decorrente de um desbalanço crítico entre oferta e consumo de oxigênio por rotura ou erosão de placa aterosclerótica com trombo suboclusivo.

A ativação simpática reflexa pela dor isquêmica aguda e pelo sofrimento miocárdico deflagra a descarga adrenérgica, gerando vasoconstrição periférica (palidez) e estímulo colinérgico das glândulas sudoríparas (diaforese).

Conduta

Internação em unidade coronariana com monitorização contínua. Iniciar imediatamente dupla antiagregação plaquetária (ácido acetilsalicílico 200 a 300 mg de ataque via oral + inibidor de P2Y12, preferencialmente ticagrelor 180 mg ou clopidogrel 300 a 600 mg) associada a anticoagulação plena parenteral (enoxaparina 1 mg/kg subcutânea de 12 em 12 horas ou heparina não fracionada venosa ajustada pelo TTPA).

Adicionar nitrato sublingual ou venoso para controle da dor e betabloqueador oral (se ausência de sinais de insuficiência cardíaca ou choque).

Pela presença de infradesnivelamento de ST ≥ 1 mm em derivações contíguas e dor refratária/em curso, o paciente tem indicação de estratégia invasiva precoce (cineangiocoronariografia em até 24 horas, ou até imediata em < 2 horas se a dor e as alterações de ST persistirem refratárias às medicações), segundo a Diretriz da SBC sobre SCA sem Supra de ST (2021). Não administrar trombolítico neste cenário: fibrinólise é formalmente contraindicada em síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento de ST.

Como isso cai nas provas

A síndrome coronariana aguda sem supra de ST costuma aparecer confrontada com:

• –IAM com Supra de ST: o que separa é a presença do supradesnivelamento persistente do ponto J (≥ 1 mm na maioria das derivações, ou critérios específicos em V2-V3) ou BRE novo, que exige reperfusão imediata (trombolítico ou angioplastia primária em até 120 minutos), enquanto a SCA sem supra nunca recebe trombolítico.
• –Angina Estável (Doença Coronariana Crônica): o que separa é o padrão temporal; a dor na angina estável dura minutos (geralmente < 10-20 min), melhora rápido com repouso e mantém padrão previsível de deflagração ao esforço, enquanto a SCA sem supra cursa com dor prolongada em repouso (> 20 min) ou em padrão em crescendo.
• –Diagnóstico Diferencial da Dor Torácica (ex.: dissecção aórtica, tromboembolismo pulmonar): o que separa é a semiologia da dor (dor lancinante de início súbito que migra para o dorso na dissecção; dor pleurítica com taquipneia súbita e hipoxemia no TEP) e o ECG com infra de ST de 3 mm típico de isquemia subendocárdica.