Dentre as metástases hepáticas de origem colorretal com doença extra-hepática associada, tratadas com cirurgia, assinale qual tem pior prognóstico em 5 anos.
A metástase pulmonar ressecável é o sítio de doença extra-hepática associada a metástase hepática colorretal com a melhor sobrevida em 5 anos (30-50%).
O acometimento ovariano (tumor de Krukenberg), se ressecado completamente com margens livres, oferece sobrevida superior à doença nodal retroperitoneal.
A carcinomatose peritoneal localizada e com baixo índice de carcinomatose (PCI), quando ressecada com R0/citorredução completa, apresenta prognóstico intermediário, bem superior ao acometimento linfonodal para-aórtico.
O comprometimento linfonodal retroperitoneal (para-aórtico/aortocaval) é o de pior prognóstico em 5 anos entre os sítios listados, com taxas de sobrevida a longo prazo historicamente próximas a zero.
Linfonodos do pedículo hepático (estação 1) conferem prognóstico adverso, mas ainda apresentam sobrevida em 5 anos entre 10% e 20% em séries cirúrgicas selecionadas, superando o prognóstico infausto dos linfonodos retroperitoneais.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Tumores Hepáticos
O que decide a resposta
"Dentre as metástases hepáticas de origem colorretal com doença extra-hepática associada, tratadas com cirurgia, assinale qual tem pior prognóstico em 5 anos." A presença de linfonodos retroperitoneais (aortocavais e para-aórticos) acometidos traduz disseminação linfática sistêmica avançada, conferindo sobrevida em 5 anos próxima a 0 a 5% em séries cirúrgicas históricas, o pior desfecho entre todos os sítios de doença extra-hepática ressecada.
Raciocínio clínico
A ressecção cirúrgica de metástases hepáticas de câncer colorretal com doença extra-hepática concomitante selecionada pode ser curativa, mas o prognóstico varia drasticamente conforme o sítio extra-hepático:
A metástase pulmonar isolada e ressecável apresenta a melhor sobrevida global em 5 anos (frequentemente entre 30% e 50%). Metástases ovarianas e carcinomatose peritoneal localizada (baixo escore de PCI), quando submetidas a citorredução completa, apresentam sobrevida intermediária superior à disseminação nodal retroperitoneal.
O acometimento linfonodal, por sua vez, divide-se em linfonodos do pedículo hepático (ligamento hepatoduodenal) e linfonodos retroperitoneais/para-aórticos. Enquanto o pedículo hepático ainda permite sobrevida em 5 anos entre 10% e 20% em coortes cirúrgicas selecionadas, a doença em linfonodos retroperitoneais reflete escape tumoral fora de qualquer bacia de drenagem locorregional, cursando com sobrevida em 5 anos praticamente nula, sendo contraindicação clássica à ressecção com intenção curativa na maioria dos consensos oncológicos.
Por que acontece
Os linfonodos retroperitoneais para-aórticos e aortocavais representam drenagem de terceira ordem ou disseminação linfática sistêmica retrógrada. A sua invasão sinaliza doença micrometastática biologicamente agressiva e amplamente disseminada, que a ressecção cirúrgica não é capaz de controlar.
Conduta
A ressecção de metástases hepáticas com doença extra-hepática concomitante baseia-se nas diretrizes do NCCN 2024 e ESMO 2023: o procedimento com intenção curativa só é indicado se houver possibilidade técnica e biológica de ressecção R0 de todos os sítios (hepático e extra-hepático), habitualmente após resposta favorável à quimioterapia de conversão/indução.
Acometimento de linfonodos retroperitoneais para-aórticos ou ilíacos comuns é considerado contraindicação à cirurgia hepática de intenção curativa, devendo nosso paciente ser conduzido com quimioterapia sistêmica paliativa e terapia-alvo. Não se indica ressecção hepática de resgate na presença de linfonodopatia retroperitoneal ativa não controlada.
Como isso cai nas provas
Metástase pulmonar versus metástase retroperitoneal: o sítio pulmonar isolado e ressecável é o sítio extra-hepático com melhor sobrevida global em 5 anos, enquanto o retroperitônio apresenta a pior.
Linfonodos do pedículo hepático versus linfonodos retroperitoneais: linfonodos do pedículo (área 1) apresentam prognóstico desfavorável, mas ainda superior e potencialmente ressecáveis no mesmo tempo cirúrgico da hepatectomia; já os linfonodos retroperitoneais (área 2 / para-aórticos) são considerados doença sistêmica M1c com prognóstico desastroso.
Para memorizar
- –Sítio extra-hepático ressecável com MELHOR prognóstico em 5 anos: pulmão (30-50%)
- –Sítio extra-hepático ressecável com PIOR prognóstico em 5 anos: linfonodo retroperitoneal (0-5%)
- –Linfonodo do pedículo hepático = prognóstico ruim, mas ainda melhor que retroperitoneal
- –Condição fundamental para ressecar doença extra-hepática: viabilidade de ressecção R0 completa em todos os sítios
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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